Dosificacion en electroterapia

Rev Iberoam Fisioter Kinesiol 2000;3(2):00-00
S. Martínez
A. Martínez
R. Fernández
J. Gámez
Fisioterapia en el primer nivel asistencial:
atención a la mujer
ABSTRACT
Phisiotherapist need to get to know and to dominate the
techniques that are used in his profession so he is able
to mesure all techniques out with precision. In
electrotherapy, the main goal for treatment is an adecuate
dosage. If the dosage system fails in the electrotherapy
techniques, the treatment might not be successful.
KEY WORDS
Electrotherapy; Dosage.
José M.ª Rodríguez Martín Dosificación en
electroterapia
Dosing in electrotherapy
Correspondencia:
José María Rodríguez Martín
E-mail: jm@electroterapia.com
Fisioterapeuta.
RESUMEN
Los fisioterapeutas necesitamos conocer y dominar las
técnicas que aplicamos hasta el punto de dosificarlas
con precisión. En electroterapia el objetivo primordial
y pilar fundamental para realizar tratamientos es la
adecuada dosificación. Si falla el sistema de
dosificación en cada técnica electroterápica la
aplicación del tratamiento puede resultar baldío.
PALABRAS CLAVE
Electroterapia; Dosificación.
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J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
INTRODUCCIÓN
Una de las lagunas más importantes que presenta la
Fisioterapia en lo que se refiere a electroterapia es la
dosificación.
Debido a las grandes deficiencias que se han arrastrado
durante muchos años en la enseñanza de la electroterapia
(a escala nacional e internacional), arrastramos
conceptos erróneos o insuficientes en cuanto a dosificación;
conceptos que se han mantenido debido al
empirismo, desconocimiento de las bases físicas, la baja
cualificación técnica y la falta de verdadera investigación.
La electroterapia debiera trasladarse a segundo curso
de Fisioterapia con la suficiente dedicación horaria
y los adecuados refuerzos de física y fisiología. Con
profesorado cualificado. En tanto no se dedique la suficiente
atención se mantendrá una seria laguna en la
profesionalidad.
Es necesario considerar la dosificación como elemento
esencial en estas técnicas. Todo trabajo, estudio o
pretendida investigación que no contemple de forma adecuada
la dosificación no se podrá calificar como estudio
científico.
Estamos acostumbrados a trabajar un poco a «ojo de
buen cubero». Por ejemplo, cuando aplicamos infrarrojos
situamos al paciente «un rato» (unos aplican 10 y
15 minutos y otros 20 minutos); la distancia entre lámpara
y paciente más o menos que no queme; la potencia
no la conocemos; tampoco el tipo de lámpara o foco,
etc. (sugiero ver el capítulo de infrarrojos en el libro
«Electroterapia en Fisioterapia» (Editorial Médica Panamericana),
fijándose en las hipótesis de trabajo y dosificación.
(También visionar el vídeo sobre dosificación
de infrarrojos en la web www.electroterapia.com).
En ultrasonidos tomamos por dosificación la potencia
que emite el cabezal durante unos tiempos no muy
precisos; el tamaño del cabezal o el tamaño de la zona
tratada no se consideran suficientemente. En definitiva,
nos concentramos más en lo que aplicamos que en lo recibido
por el paciente. Lo que realmente importa es la
cantidad de energía que recibe éste (también la velocidad
en aplicarla, pero esto ya se tratará más adelante).
Precisando más, habría que pensar en la cantidad de
energía que recibe cada célula o grupo celular. Debiéramos
contemplar las células a diferente profundidad,
pero por el momento en la mayoría de los casos nos apoyamos
en la superficie de la piel y ésta posee dos dimensiones.
De las dos dimensiones sacamos la superficie
o porciones pequeñas de la piel del paciente en cm2.
El concepto de dosis realmente consistirá en la energía
que reciba cada pequeña porción de piel del paciente
(1 cm2) o, mejor dicho, la energía que pretendamos
reciba cada cm2 antes de aplicar la sesión. Lógicamente,
valores diferentes para cada técnica.
Imaginemos un paciente que acude a su médico y
éste le proporciona un frasco para que se lo tome en
gotas sin especificar cuántas y cuándo. El propio paciente
intuye e interroga que necesita saber cuántas y
cuándo. El médico le pregunta por su peso, si por cada
kilogramo del paciente correspondieran tres gotas,
multiplicando el peso por tres, sabemos las gotas que
debe tomar el paciente cada 24 horas.
Debemos reconocer que los fisioterapeutas «unas veces
aplicamos un chorrillo sin contar las gotas contenidas
» o que cada cual aplica «las gotas que considera
oportunas». Otras veces las investigaciones que nos recomiendan
dosis consideradas adecuadas no son tal y están
sometidas a intereses ajenos a los realmente curativos.
Es expresión muy frecuente la siguiente: «... Yo no
puedo estar media hora aplicando un punto de láser...».
Los sistemas de dosificación en electroterapia deben
apoyarse en la consecución de los objetivos propuestos
con el número de sesiones necesarias, no más. Resulta
inquietante y embarazoso para los fisioterapeutas cuando
los pacientes nos interrogan sobre las «tan habituales
» 20 sesiones previamente programadas sin saber
muy bien cómo salir del apuro. Es frecuente la inquietud
interrogante manifestada por algunos pacientes:
«... Y si no me sientan bien, ¿también tengo que tragarme
las 20 sesiones?...».
POTENCIA
Potencia es la eficacia de los aparatos en suministrar
la energía, es decir, la energía aportada por unidad de
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tiempo, siendo la unidad de tiempo 1 sg y la unidad
de potencia el vatio (W es el símbolo utilizado en potencia
cuando nos referimos a la energía electromagnética).
Suelo poner a mis alumnos el siguiente ejemplo para
explicar la diferencia entre potencia y dosis: disponemos
de una planta en su correspondiente maceta y
el tratamiento aplicado consiste en regarla correctamente.
¿Cuál será la dosis de agua? Aquella que consiga
empapar la tierra en la adecuada proporción de humedad
adaptada justo a la planta en cuestión. Esto sería
la dosis y debemos buscar la forma de alcanzar el
grado de humedad relativa en la tierra evitando dañar
a la planta tanto por exceso como por defecto.
Pero podemos regar la maceta fundamentalmente
de tres maneras.
— Con un sistema gota a gota tan escaso que el
agua se evapora antes de conseguir el grado de
humedad pretendido en la tierra. Muy poca potencia.
— Vaciando un cubo de agua bruscamente sobre la
maceta y la planta, estropeándola y sin conseguir
que el agua llegue a empapar la tierra por
rebosamiento y falta de tiempo para penetrar.
Es tanta potencia que hemos destrozado al sistema
(hemos quemado al paciente).
— Podemos usar una regadera con su chorro suave
que acaricie la planta, pero suficientemente intenso
como para aportar tal cantidad de agua
que permita el acúmulo sin rebosamiento por
los bordes. Potencia adecuada para forzar el acúmulo
energético, pero sin saturar al sistema.
La potencia es el parámetro que provoca la sensación
desagradable en el paciente, bien de quemazón en
infrarrojos, en microonda, en láser, en galvánica, pinchazo
en ultrasonidos, etc. Cuando un paciente manifieste
molestias ante alguna técnica, el parámetro a reducir
es el de potencia.
Podemos conseguir la humedad relativa de la tierra
(dosis) en poco tiempo aumentando el chorro de la regadera
(aumentando la potencia) o en más tiempo disminuyendo
el chorro de la regadera (disminuyendo la
potencia). Luego, la pregunta definitiva será: ¿Cuánto
tiempo se tardará en conseguir determinado grado de
humedad (dosis) con cierto caudal de agua (potencia)?
Sin olvidar el tamaño de la maceta (superficie tratada).
Más adelante lo analizaremos en técnicas concretas.
Nuestros equipos normalmente aplican una energía
durante un tiempo. Dicha energía se puede suministrar
de forma muy acelerada o lenta, es decir, con mucha
potencia o con poca potencia. Entonces cuando
aplicamos una potencia durante un tiempo, según la
ley de Joule (W · t = Jt) estamos realizando un trabajo
en julios totales. Pero de dicho trabajo nos interesa el
conseguido en cada cm2 (J/cm2). La dosis, por tanto,
debe expresarse en J/cm2 con muchas de nuestras técnicas
(no en todas como iremos viendo).
Es el momento de preguntarse: ¿Cuántos J/cm2 recibe
un paciente en las aplicaciones de infrarrojos?
¿Cuántos J/cm2 reciben los pacientes con las sesiones
de ultrasonidos? «¿Cuántas gotas por kilo debemos
aplicar en cada patología?».
¿Cuántos segundos durará una sesión de láser donde
pretendemos depositar 15 J/cm2 con láser de He-
Ne de 20 mW en una superficie de 16 cm2?: 12.000
segundos.
¿Cuántos segundos durará una sesión de láser donde
pretendemos depositar 15 J/cm2 con láser de CO2
de 5 W en una superficie de 16 cm2?: 40 segundos.
Como vemos en estos dos ejemplos comparativos
del láser la potencia influye en la rapidez de la sesión,
en el poder de penetración de la energía aplicada, en la
percepción del paciente considerando la superficie tratada,
es decir, la misma potencia se percibe mucho en
poca superficie y menos en amplia superficie.
DOSIS
Es la cantidad de depósito energético suficiente como
para estimular al sistema biológico sin saturarlo o
dañarlo. ¿Cuáles son los valores adecuados para conseguir
estimular al sistema biológico sin dañarlo? Pues es
el reto a investigar y a descubrir (nada fácil por cierto),
que a su vez depende de multitud de variables, tales como
el tipo de patología, estado del paciente, estado evo-
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J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
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lutivo del proceso, zona tratada, limitaciones por otros
factores como medicamentos, osteosíntesis metálicas,
procesos infecciosos, tipo de técnica utilizada, etc.
En tanto no se considere el sistema de dosificación
expresado en J/cm2 (incluidos los ultrasonidos) estaremos
cayendo en error de base.
En términos generales hay que decir que en muchas
de nuestras técnicas aplicamos energía al paciente,
energía que al final se transformará en calor. Ante procesos
agudos estaría contraindicado inyectar más energía
al organismo (aplicar frío). En subagudos, dosis bajas con
poca potencia. En crónicos, dosis altas con alta potencia,
pero potencia tolerable por el paciente.
La fórmula definitiva para dosificar aplicable a las
técnicas que depositan energía sobre el organismo se
expresa como sigue: el tiempo de la sesión (en segundos)
es igual a la dosis (en J/cm2) por la superficie corporal tratada
(en cm2) partido por la potencia media o eficaz expresada
en vatios (W).
Dosis(en J/cm2) por superficie(en cm2)
T(en segundos) = ——————————————-
W(potencia media)
La potencia media o eficaz depende de la potencia
de pico o de pulso (Wp) por la anchura o tiempo del
pulso (Tp) por la frecuencia (Fhz).
Wm = Wp · Tp · Fhz
Existe un concepto relativamente erróneo muy extendido,
y es el siguiente: «... Frecuencias bajas para procesos
agudos o subagudos; frecuencias altas para procesos
crónicos.»
En parte es cierto porque influye en la potencia media
o eficaz si el único parámetro a regular es la frecuencia.
Dicho concepto debiera cambiarse por: potencias
eficaces bajas para procesos agudos o subagudos; potencias
eficaces altas para procesos crónicos.
DOSIFICACIÓN EN DIFERENTES TÉCNICAS
DE ELECTROTERAPIA
Podemos aplicar la electroterapia para los siguientes
objetivos o efectos fisiológicos fundamentales:
— Respuestas motoras.
— Respuestas sensitivas.
— Cambios electroquímicos.
— Aplicación energética (para influir en el metabolismo).
Lógicamente los sistemas de dosificación tienen que
ser diferentes en cada caso y deben adaptarse a los objetivos
propuestos. Existen otras circunstancias que
obligan a alterar una metodología general considerada
como buena, digamos, microonda u onda corta, así
como las dificultades tecnológicas todavía no superadas
en el galvanismo. Vayamos por partes.
RESPUESTAS MOTORAS
Conjunto neuromuscular sano
Si buscamos respuestas motoras, la dosificación no
se expresa en miliamperios, ni en vatios, tampoco en
julios. Elevaremos la intensidad hasta conseguir (palpando
u observando al paciente) el nivel de respuesta
pretendido siempre que éste la tolere en cuanto a molestias
generadas por la contracción, estímulo sensitivo
soportable y sin riesgo de quemadura. De no alcanzar
el objetivo pretendido la técnica será fallida y debe retirarse
para buscar otras alternativas o corrientes que lo
consigan.
Normalmente la respuesta motora se provocan con
equipos de media y baja frecuencia y éstos marcan intensidad
como unidad de dosis. Si referimos los miliamperios
alcanzados, será a título meramente orientativo,
ya que pueden oscilar de un paciente a otro, de
una aplicación a otra, de la humedad de electrodos, del
estado muscular, de la frecuencia, etc.
El tiempo de la sesión se adaptará al método de potenciación,
fatiga muscular o sistema de trabajo muscular
decidido. Es raro superar los 30 minutos para un
tratamiento, salvo que pretendamos realizar una gimnasia
pasiva moderada y prolongada.
El número de sesiones debe mantenerse mientras
consideremos oportuno el refuerzo terapéutico de la
electroestimulación. En el momento que no proceda se
retirará la técnica.
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Conjunto neuromuscular denervado
Ante fibras neuromusculares afectadas por diversas
patologías y denervación periférica la dosificación no
depende únicamente de la intensidad conseguida, también
depende de la forma del pulso, del tiempo del
pulso, del reposo entre pulsos (frecuencia), polaridad
y otros factores. Luego para conseguir respuestas motoras
debemos explorar con curvas I/T - A/T a fin
de encontrar los parámetros adecuados con que construir
la corriente en ese momento y aplicarla correctamente.
Ante parálisis severas ocurre otro tanto, la respuesta
depende de los parámetros antes dichos, pero en este
caso disponemos de una prueba exploratoria atajo de
las curvas I/T - A/T, la búsqueda del triángulo de utilidad
terapéutica (TUT), el cual nos permitirá filtrar o
evitar la respuesta de las fibras sanas. Dicho triángulo
está formado por la superposición de la curva A/T de
las sanas y la curva A/T de las patológicas (Fig. 1).
Considerar que una parálisis se trata con E-100 o
E-200 es como poseer un coche que sólo tiene en la
palanca de cambios la primera. Es muy frecuente la siguiente
pregunta:
— ¿Qué corriente uso para tratar una parálisis?
— Los parámetros que indique el triángulo de utilidad
terapéutica.
El tiempo de sesión debe ser prolongado, tanto que
se intente sustituir la función fisiológica del sistema
nervioso. Debemos cuidar las quemaduras cambiando
la polaridad y alternando la fijación de electrodos.
El número de sesiones debe mantenerse mientras no
aparezca la respuesta voluntaria o hasta que consideremos
no necesario el refuerzo de la estimulación.
En los procesos de parálisis periféricas severas y parciales
es fundamental seguir la evolución mediante exploraciones
periódicas para adaptar los parámetros al
momento y estado evolutivo. Los parámetros de la corriente
van cambiando de acuerdo a la evolución del
proceso.
Este artículo no es exactamente el más indicado para
tratar el tema de las parálisis periféricas, pero dado
el alto nivel de confusión que prolifera al respecto es
necesario que en el ámbito individual cada cual se tome
el adecuado interés para tratar las parálisis con la
suficiente profesionalidad y no caer en teorías peregrinas
que circulan en forma de «trabajos científicos».
ESTÍMULO SENSITIVO
Cuando nuestra intención es provocar en el paciente
estímulo sensitivo, elevaremos la intensidad hasta
conseguir que la sensación sea clara y definida, sin superar
el umbral motor (salvo en trenes o vibración
muscular) ni provocar quemadura porque la intensidad
aplicada mantenga un componente galvánico superior
a la dosis límite de 0,1 mA/cm2.
Mediante el estímulo sensitivo normalmente se pretende
analgesia.
La intensidad debe elevarse hasta alcanzar el nivel de
estímulo pretendido sin prestar atención a los miliamperios
alcanzados. Los miliamperios necesarios dependen
de muchos factores, y los únicos límites a tener presentes
vienen dados por la tolerancia del paciente y evitar
la respuesta motora sin pausas durante toda la sesión.
El tiempo de la sesión puede ser muy variado, desde
5 minutos hasta superar los 30 minutos. Las sesiones
con varias horas de aplicación no proceden, pues
terminan generando en el paciente efectos de acostumbramiento
o acomodación sensitiva. Las corrientes
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Fig. 1. Triángulo de utilidad terapéutica (TUT).
superposición de la curva A/T de las fibras sanas y la curva A/T
de las patologías.
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11 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11
en frecuencia fija o mantenida durante toda la sesión
deben someterse a elevaciones de la intensidad cuando
el paciente pierda la sensación del estímulo percibido,
siempre que no se supere el riesgo de quemadura por
el componente galvánico de la corriente.
GALVANISMO O IONTOFORESIS
Ante todo, y dado que la galvánica produce estímulos
sensitivos diversos y distintos en cada paciente, no
podemos considerar la opinión del paciente y es necesario
estar muy alerta sobre los resultados después de
cada sesión.
Normalmente la dosificación se mide en mA/cm2 del
paciente (que coinciden y se refieren a la superficie del
electrodo pequeño). Esta corriente debe revisarse tanto en
su sistema de dosificación como en el diseño de los equipos
para aplicarla.
Cuando hablamos de amperios o miliamperios, así
como de cualquier otra unidad sin especificar el tiempo,
siempre nos estamos refiriendo a dicho parámetro
en un segundo. Esto viene a cuento porque nos encontramos
galvanizadores en el mercado para iontoforesis
que reflejan la dosis en mA por minuto.
De tres que he medido con polímetro en su salida
(parámetros reales), la intensidad de dos coincidía con
la representada y la del otro quería indicar que la leída
por segundo era de 1/60. Esto es, si circulaban 5 mA,
éstos pasaban en total durante un minuto. En los otros
dos no entiendo lo que pretenden representar.
Por otra parte, el galvanismo puede servir para dos
funciones diferenciadas:
— Como aplicación energética.
— Como vehículo para transportar iones medicamentosos.
Como aplicación energética debiéramos dosificar en
J/cm2, pues la mayoría de esta energía se transformará
en calor y en agitación iónica dentro del organismo. Se
aplicaría la ley de Joule:
(V · I) = W
W · t = J
Como vehículo para iontoforesis, donde nos interesaría
conocer la cantidad de iones medicamentosos introducidos
en el organismo, la ley electrofísica que
procede es la ley de Faraday:
pm mA
mg = ————— t
v 96500
donde: mg: miligramos del radical medicamentoso; pm:
peso molecular; mA: miliamperios que circulan por todo el
electrodo; v: valencia del radical medicamentoso; 96500:
constante de Faraday; t: tiempo en segundos. Esto requiere
información suministrada por los fármacos que normalmente
no encontramos en el prospecto ni la aportan.
La técnica de iontoforesis deberá sufrir verdaderas
investigaciones, retomando el tema desde su inicio para
diseñar paso a paso una metodología precisa y establecer
una lista de medicamentos totalmente contrastada
y de eficacia demostrada.
Dado el fuerte poder de quemadura electroquímica
que posee esta corriente sobre la piel, empíricamente
usamos el parámetro de 0,1 mA/cm2 (aunque en la literatura
encontraremos sugerencias que indican valores
entre 0,05 y 0,5 mA/cm2, la tendencia actual es a fijarlo
en 0,1 mA/cm2). En la técnica exploratoria de
galvanopalpación se debe subir hasta 1 mA/cm2.
Así, ante la aplicación de corriente galvánica o cualquiera
otra que posea componente galvánico elevaremos
la intensidad hasta que el equipo mida un máximo
de 0,1 mA/cm2 del electrodo más pequeño aplicado.
Si el paciente manifiesta sensación molesta o
quemadura, la aplicación se debe revisar, bajar su intensidad
o eliminar el tratamiento. Cuando las corrientes
están compuestas por pulsos con polaridad debemos
calcular su componente galvánico y comprobar
que éste no supera la dosis galvánica por centímetro
cuadrado del electrodo.
Los tratamientos no deben superar los 15 minutos
(según dicta la experiencia). Siempre tantearemos los
tiempos aumentándolos progresivamente en las dos o
tres primeras sesiones, observando la respuesta en la
piel (posibles quemaduras).
A riesgo de ser reiterativo, la galvanización es una de
las técnicas que no está bien resuelta en cuanto a su
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
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Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11 12
dosificación. Pues dado que aplicamos una energía de
forma mantenida, buscando efectos electrobiológicos
durante cierto tiempo, estamos realizando un trabajo
en julios y no mA. Realmente cuando hablamos de
unos miliamperios aplicados durante un «ratillo» resulta
cuando menos una «chapuza».
Es curioso, por no decir ridículo, cuando en algunos
protocolos se llega a leer la intensidad en mA para
una iontoforesis, los mA en un TENS, los mA en una
farádica, etc.; sin considerar la zona tratada, situación
del paciente, tamaño de los electrodos, humedad de éstos
y otros factores que obligan a que en cada caso se
requieran parámetros diferentes.
Si aplicamos galvanismo no podemos olvidar que
estamos haciendo iontoforesis de las sustancias que
empapan la gamuza (aunque sea agua del grifo). Por
otra parte, si realizamos iontoforesis de algún medicamento
no podemos olvidar que estamos aplicando
efectos terapéuticos específicos del galvanismo.
ULTRASONIDOS
Ésta es otra técnica que sufre de insuficiente método
para dosificarla adecuadamente. Estamos acostumbrados
a pensar en la potencia que emite el cabezal (en
W/cm2 del cabezal o en W de todo el cabezal) aplicado
la técnica durante un tiempo que nos parece oportuno.
¡Craso error!
Esta técnica está sometida a modas y tendencias por
épocas (lo cual indica que no se domina). Hubo años
en que se usaban potencias altas. Vinieron tiempos en
que dicho uso se tomaba como una temeridad y se
recomendaban potencias (que no dosis) menores a
1 W/cm2. Por otra parte se proponen potencias a límite
de tolerancia del paciente. La potencia si se ajusta
muy elevada genera en el paciente sensación de pinchazo
doloroso.
Es hora de pensar en la energía que recibe el organismo,
o mejor, en cada porción de piel tratada, considerando
una potencia aplicada y un tiempo. Esto es,
expresaremos la dosis en J/cm2 de piel, incluyendo en
los cálculos la superficie corporal (no podemos olvidar
la profundidad).
El tiempo de la sesión nos viene dado por la fórmula
que reza:
Dosis por superficie
T = ——————————
W (en potencia media)
La potencia media depende del tamaño del cabezal,
de la potencia ajustada en todo el cabezal y de si se
aplica como continuo o pulsado. Dado que la modalidad
de pulsado reduce mucho la potencia, la fórmula
expuesta resuelve en cuánto debemos aumentar el
tiempo de la sesión o modificar los demás parámetros.
Esta fórmula nos permite resolver adecuadamente las
aplicaciones a cabezal fijo y en modalidad de pulsado.
Podríamos partir como dosis de referencia para casos
más frecuentes de unos 30 J/cm2. En procesos recientes o
agudos, entre 15 y 20 J/cm2. En patologías muy cronificadas
con cicatrices, antiguas roturas musculares, calcificaciones
o fuertes contracturas musculares podemos elevar
la dosis a 35 ó 45 J/cm2.
Por qué el valor medio de 30 J/cm2. Este valor está
calculado según la recomendación más fiable y completa
que he encontrado, recomendando que:
«Como dosis media se aplicará un minuto por cada
10 cm2 de superficie corporal con US continuo a una
potencia de 1 W/cm2 en cabezal de 5 cm2.»
Está muy extendida otra fórmula que coincide en
superficie y en tiempo, pero no hace referencia a modo
ni potencia (que no intensidad).
Esta técnica requiere de muchos replanteamientos y
de verdaderas investigaciones científicas para encontrar
y establecer las dosis adecuadas a las diferentes patologías.
ALTA FRECUENCIA
Cuando aplicamos onda corta o micro onda debemos
considerar si nuestro objetivo es que el paciente
perciba calor o no. Si el paciente siente calor, estamos
aplicando alta frecuencia térmica; si el paciente no detecta
calor, la aplicación es atérmica.
Partiendo de esta premisa contemplaremos la técnica
térmica, previa conclusión de que hablar de potencia
aplicada es un error, pues digamos que 100 vatios
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13 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11
(100 W) no generan la misma energía corporal si el cabezal 9
es pequeño o grande, si está distante o cerca de la piel,
si los tejidos son gruesos o delgados, si el paciente mantiene
buena percepción térmica o no, si el equipo está
envejecido o nuevo, etcétera. Todas estas circunstancias
nos obligan a dar como bueno el método de información
térmica aportada por el paciente, de forma que:
— Grado I. El paciente no manifiesta calor (atérmica).
Puede pasar de media hora.
— Grado II. Percibe un leve calor (supraliminal).
Alrededor de media hora.
— Grado III. Manifiesta un calor moderado (moderado).
Unos 15 a 20 minutos.
— Grado IV. Siente calor intenso sin quemar (intenso).
Durante unos 10 minutos.
— Grado V. El calor genera sensación de dolor por
quemazón (quemante). Lógicamente no procede
su aplicación.
Teóricamente debiéramos aplicar también la fórmula
que nos conduce a calcular los julios recibidos por el
paciente, pero es tan compleja su medición e influyen
tal cantidad de factores para medir el calor generado
en la profundidad de los tejidos que debemos acudir al
sistema de percepción subjetiva; sistema que, por otra
parte, va a resultar el más preciso.
Ya nos gustaría disponer en todas nuestras técnicas
de una referencia objetiva como puede ser la respuesta
motora, la percepción sensitiva, la reacción de enrojeciendo,
la percepción térmica, etc. Ante estas manifestaciones
no se requerirá de posibles y teóricos valores
energéticos previamente experimentados y recomendados
a posteriori como adecuados.
La alta frecuencia provoca en el paciente el estímulo
de sus termorreceptores, con lo cual podemos establecer
unos límites energéticos suficientes para conseguir
el objetivo (sin necesidad de conocer su valor).
La aplicación atérmica nos plantea algunas dudas:
¿Estamos cerca del límite grado I al grado II? ¿Estamos
muy distantes? Para ajustar el grado I deberemos elevar
la potencia hasta que el paciente manifieste estímulo
térmico, para inmediatamente disminuir potencia hasta
que lo pierda.
No obstante, aplicaciones con muy baja potencia
(atérmicas) pueden general calor doloroso en patologías
muy floridas en sus síntomas, como puede ser una
algodistrofia simpaticorrefleja.
¿Estará cerca del límite grado I/grado II la magnetoterapia?
MAGNETOTERAPIA
Es una técnica con tal cantidad de empirismo, imprecisiones,
errores de base, diferencias en la fabricación
de equipos, diferencias en las formas de onda. Cada
fabricante diseña sus equipos como le parece oportuno.
Al analizarlos muchos de ellos no cumplen con
los parámetros reseñados.
Esta técnica debiera mantenerse en el terreno puramente
experimental. Sé que la réplica a esto se encuentra
en la gran cantidad de trabajos «científicos»
que avalan sus resultados, pero ante lecturas detenidas
de muchos trabajos (sabiendo algo de física del electromagnetismo
y de fisiología) surgen tal cantidad de
dudas y planteamientos no resueltos que por el momento
quedan en cuarentena.
Algunos sistemas trabajan mejor que otros, pues su
desarrollo es más serio y evolucionado.
LÁSER
Las dosis del láser han sufrido multitud de cambios
y sucesivas recomendaciones, unas veces por desconocimiento
y las más debido a las bajas potencias que
podían radiar los aparatos. Si ciertos equipos de muy
baja potencia recomendasen dosis lógicas, las sesiones
durarían más de una jornada de trabajo.
Es curioso e interesante leer algún libro (por cierto
considerado científico) que en ningún momento hace
referencia a la dosis de forma correcta. Suelen indicar
cierto tiempo de sesión en determinados puntos y más
o menos frecuencia.
Si algo bueno nos aporta el láser es su precisión en la
dosificación. Nos ha obligado a salir del empirismo y a
trabajar con precisión (quien lo utilice adecuadamente).
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11 14
La fórmula típica para el láser es la antes referida:
Dosis por superficie
T = ——————————
W (en potencia media)
El tiempo de la sesión (en segundos) es igual a la
dosis deseada (en J/cm2) por la superficie tratada (en
cm2) partido por la potencia emitida en vatios (W) eficaces
o medios.
Los equipos de emisión láser suelen estar muy automatizados
y hacen los cálculos a la hora de dosificar. El
tiempo de la sesión es un parámetro no modificable de
forma manual. Los equipos que permiten cambios en el
parámetro tiempo nos deben despertar desconfianza sobre
el programa que controla la dosificación.
En patologías superficiales (buscando efecto regenerador
de tejidos) con unos 5 J/cm2 pueden manifestarse
respuestas observables. Ante patologías algo más profundas
(esguinces, tendinitis superficiales) dan buen resultado
una media de 15 J/cm2. En patologías localizadas
a más de 1 centímetro de profundidad se requiere
potencia y dosis altas, digamos que entre 20 y 25 J/cm2.
Los sistemas de láser de He-Ne nunca deben usarse
en modo barrido, pues es tan mínima su potencia que
la sesión se convierte en un fraude. En modo de puntos
aislados (sin fibra óptica) podrían conseguir algún
efecto terapéutico.
Los láseres de diodo o de puntal (Ar-Ga) únicamente
se usarán en modo puntual. Hacer barridos con el
puntal no procede y altera la dosificación adecuada. Se
están fabricando diodos muy potentes que agrupados
en forma de racimo en cabezales grandes cubren zonas
de varios centímetros cuadrados con buenos resultados.
El sistema de CO2 es el más adecuado y debido a su
alta potencia nos permite dosificar y practicar la metodología
que consideremos más oportuna, consiguiendo
dosis altas en pocos minutos. Se deben aplicar en barridos
(nunca en puntual) por el riesgo de quemadura.
INFRARROJOS
Es práctica habitual situar a los pacientes bajo una
lámpara de infrarrojos durante un tiempo «más o menos
aleatorio», pero de forma que éste no manifieste
quemazón al recibir los rayos de la lámpara, evitándolo
con la distancia.
Con un vatímetro medidor de infrarrojos se procede
a establecer cuáles son los valores medios más habituales
que se aplican cotidianamente. Después de haber
medido la potencia recibida en la superficie corporal
en un buen número de casos (casos reales) se
concluye que las dosis cubren una banda que oscila entre
50 y 100 J/cm2 (algunos superaban los 100 J/cm2).
Los tiempos de los referidos casos varían entre 10 y
20 minutos.
Estas dosis medidas dependen mucho del modelo
de lámpara, del envejecimiento de la misma, de la
distancia entre lámpara y piel y del tiempo de la sesión.
Las dosis medidas plantean varias polémicas:
— Primeramente sobre las dosis recomendadas expresadas
en J/cm2, cuestión a resolver.
— Otra referente a la comparación entre las longitudes
de onda de los infrarrojos del láser con los
de lámpara estándar.
— ¿Podemos comparar las dosis del láser con las de
infrarrojo estándar?
— Si consideramos las dosis láser más arriba indicadas
como buenas y no debemos superarlas,
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
Fig. 2. Potencia máxima de los diferentes láser terapéuticos.
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15 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11
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BIBLIOGRAFÍA
Retomar y volver a estudiar la física del bachillerato para aprenderla
y dominarla.
Seleccionar adecuadamente los libros y trabajos que relacionan las
técnicas de electroterapia con la fisioterapia.
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
¿por qué con el infrarrojo estándar aplicamos
frecuentemente 100 J/cm2?
La energía de infrarrojos es la misma, salvo que
en el láser la luz posee una única longitud de onda,
mientras que en el estándar se abarca una amplia gama
de longitudes de onda. ¿Es mejor aplicar un
punto de la banda o toda la banda? Además, la potencia
en las lámparas de infrarrojos es perfectamente
comparable a una potencia media de los láseres de
CO2 (Fig. 2).