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Fijate en la parte baja de la pagina, hay estan las fotos
miércoles, 24 de octubre de 2007
sábado, 13 de octubre de 2007
Canciones cognitivistas, a ver quien las traduce.
RATIONAL HUMOROUS SONGS by Albert Ellis, Ph.D. WHINE, WHINE, WHINE! (Yale Whiffenpoof Song by Guy Scull a Harvard Man) I cannot have all of my wishes filled Whine, whine, whine! I cannot have every frustration stilled Whine, whine, whine! Life really owes me the things that I miss, Fate has to grant me eternal bliss! And since I must settle for less than this Whine, whine, whine! -------------------------------------------------------------------------------- PERFECT RATIONALITY (Funiculi, Funiculi by Luigi Denza) Some think the world must have a right direction, And so do I! And so do I! Some think that, with the slightest imperfection, They can't get by and so do I! For I, I have to prove I'm superhuman, And better far than people are! To show I have miraculous acumen And always rate among the Great! Perfect, perfect rationality Is, of course the only thing for me! How can I ever think of being If I must live fallibly? Rationality must be a perfect thing for me! -------------------------------------------------------------------------------- I LOVE YOU UNDULY (I Love You Truly by Carrie Jacobs Bond) I love you unduly, unduly, dear! Just like a coolie, I persevere! when you are lazy and act like a bore, I am so crazy, I love you more! I love you truly, truly, dear! Very unduly and with no cheer! Though you're unruly and rip up my gut, I love you trulyCfor I'm a nut! -------------------------------------------------------------------------------- MY SWEET LITTLE LOUSY BLUE MOOD (Alice Blue Gown by Harry Tierney) Oh, my sweet little lousy blue mood, Though you shake me and make me unglued, I just never intend To relax and unbend I refresh on depression And make it my friend! I refuse to be able to choose To stop sighing and crying the blues, But am gladly withdrawn to And madly hang on to My sweet little lousy blue mood! -------------------------------------------------------------------------------- WHEN I AM SO BLUE (The Beautiful Blue Danube by Johann Strauss, Jr.) When I am so blue, so blue, so blue, I sit and I stew, I stew, I stew! I deem it so awfully horrible That my life is rough and scarable! Whenever my blues are verifies, I make myself doubly terrified, For I never choose to refuse To be blue about my blues! -------------------------------------------------------------------------------- I AM JUST A LOVE SLOB! (Annie Laurie by Lady Scott) Oh, I am just a love slob, Who needs to have you say That you'll be truly for me Forever and a day! If you won't guarantee Forever mine to be, I shall whine and scream and make life stormy, And then la-ay me doon and dee! -------------------------------------------------------------------------------- OH, MISERY I LOVE YOU! (Rose Marie by Rudolf Friml from Rose Marie) Oh, misery I love you! I'm always dreaming of you! If I should run and give you unemployment, Then I might slyly have to try enjoyment! Although my cares will flourish Unless I wake and shake you free, I always strive to keep alive and nourish My beautiful misery! -------------------------------------------------------------------------------- BEAUTIFUL HANGUP (Beautiful Dreamer by Stephen Foster) Beautiful hangup, why should we part When we have shared our whole lives from the start? We are so used to taking course, Oh, what a crime it would be to divorce! Beautiful hangup, don't go away! who will befriend me if you do not stay? though you still make me look like a jerk, Living without you would take so much work! Living without you would take too much work! -------------------------------------------------------------------------------- I'M DEPRESSED, DEPRESSED! (The Band Played On by Charles B. Ward) When anything slightly goes wrong with my life, I'm depressed, depressed! Whenever I'm stricken with chickenshit strife, I feel most distressed! When life isn't fated to be consecrated I can't tolerate it at all! When anything slightly goes wrong with my life, I just bawl, bawl, bawl! -------------------------------------------------------------------------------- LOVE ME, LOVE ME, ONLY ME! (Yankee Doodle) Love me, love me, only me Or I'll die without you! Make your love a guarantee, So I can never doubt you! Love me, Love me totally really, really try dear. but if you demand love, too, I'll hate you till I die, dear! Love me, love me all the time, Thoroughly and wholly! Life turns into slushy slime Less you love me solely! Love me with great tenderness, With no ifs or buts dear. If you love me somewhat less, I'll hate your goddamned guts, dear! -------------------------------------------------------------------------------- GLORY, GLORY HALLELUJAH! (Battle Hymn of the Republic) Mine eyes have seen the glory of relationships that glow And then falter by the wayside as love passions come and go! I've heard of great romances where there is no slightest lull But I am skeptical! Glory, glory hallelujah! People love ya till they screw ya! If you'd cushion how they do ya, Then don't expect they won't! Glory, glory hallelujah! People cheer ya then pooh-pooh ya! If you'd soften how they screw ya, Then don't expect they won't! -------------------------------------------------------------------------------- LET'S LEAVE THE OLD FOLKS AT HOME! (Old Folks at Home by Stephen Foster) Let us suppose my goddamned Mother Filled me with pap. I listened and I let her smother And carry on her crap! Let us suppose my crazy father called me a shit. I heard it and I let it bother And I still do my bit! Sure my childhood was confining Full of lousy strokes. Now I am still depressed and whining Far from my goddamned folks! Though my past was rather stinking, I'm now free to roam. So let me change my nutty thinking And leave the old folks at home! -------------------------------------------------------------------------------- MAYBE I'LL MOVE MY ASS (After the Ball by Charles K. Harris) After you make things easy And you provide the gas; After you squeeze and please me, Maybe I'll move my ass! Make my life nice and breezy, Fill it with sassafras! And possibly, if things are easy, I'll move my ass! -------------------------------------------------------------------------------- I WISH I WERE NOT CRAZY (Dixie by Dan Emmett) Oh, how I wish I were really put together Smooth and fine as patent leather! Oh, how great to be rated innately sedate! But I'm afraid that I was fated To be rather aberrated Oh, how sad to be mad as my Mom and my Dad! Oh, I wish I were not crazy! Hooray! Hooray! I wish my mind were less inclined To be the kind that's hazy! I could agree to really be less crazy. But I, alas, am just too goddamned lazy! Song lyrics by Albert Ellis, copyright 1977-1985 by the Institute for Rational-Emotive Therapy.
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martes, 2 de octubre de 2007
viernes, 28 de septiembre de 2007
viernes, 21 de septiembre de 2007
jueves, 20 de septiembre de 2007
libro bipolaridad
 | Trastorno afectivo bipolar: la enfermedad de las emociones | |
| Editorial EDAF, S.A. Encuadernación: Cartoné 352 páginas (16.0 x 25.0 cm) Año de edición: 2003 ISBN: 8441412774 | ||
“Trastorno Afectivo Bipolar” ha sido el libro que más satisfacciones me ha dado. No porque haya conseguido vender siete ediciones... sino por la cantidad de cartas recibidas, en las que afectados por el trastorno, me aseguran haberse enterado de su enfermedad, gracias al libro.
ESTOY EN CRISIS (paciente)
Creía soñar...
...y en esa evocación plácida, imaginaba una realidad en la que era imposible rozar el suelo, planeando por sobre las nubes, alejándome a cada brazada, más y más, de la gravedad de la tierra. Mi cuerpo, moviéndose etéreo hacia un destino de cobalto. Sumergido en mi sueño, que no lo era, observaba lo pequeño que parecía el mundo, visto desde allá arriba. Lo diminutas que son las cosas; lo absurdas y perecederas... Podía sentir, en el rostro, el aire fresco que proporciona la paz de la distancia, pero, con todo, era de una pureza sobria y sin edulcoramiento. Qué paz, aquella que no podía disfrutar, por no haber soñado... La realidad era bien distinta:
Dos noches sin dormir. Aunque, si se mira bien, tampoco es que lo necesite de forma imperativa. ¿Qué es dormir, si no una pérdida de tiempo? Me siendo lúcido y calmado, igual que si hubiese descansado treinta y seis horas seguidas. ¿Por qué tiene que resultar un problema el hecho de no conciliar el sueño? El cuerpo es inteligente y sabe pedir, en su justa proporción, lo que necesita en cada instante. Qué sabrán los demás de lo que sucede dentro de cada uno; ya lo decía mi abuela, heredera de la más honda sabiduría castellana: cada uno en su casa, sabe lo que pasa ... Y en la casa de mi cuerpo, sólo yo sé lo que acontece.
–Anoche tampoco dormiste, ¿verdad, Manuel?
Marisa, imperativa, entorna los labios como si estuviese a punto de empezar una Guerra Santa...
–Sí dormí. Tardé en hacerlo, pero cuando empezó a invadirme el sopor, tú ya estabas soñando con angelitos.
–No me mientas, Manuel. Es verdad que yo he dormido, pero me desperté varias veces y estabas fumando en la cocina, o sentado en el ordenador, apostado en la terraza, organizando la caja de herramientas... ¿coincidencias?
...Y no sólo es la boca –y lo que supone el gesto– también la cabeza, inclinada hacia delante, con el dedo índice apuntándome como el que principia un juicio sumarísimo. Mi mujer me increpa con una reacción intempestiva. Me defiendo.
–Pues sí. Sincronía entre tu desvelo y el mío. Te aseguro que dormí como un tronco. Es cierto que me fumé un cigarro, que tenía que poner un correo urgente, que había olvidado durante el día...
–... ¿a quien?
Me apetece volver a soñar que sueño, regresar a ese espacio tibio y envolvente en el que no hay sombras de desconfianza, ni interrogatorios en la mesa de la cocina a la hora del desayuno... Al menos no, de parte de quien no debe saber más de lo que sabe. La realidad es siempre engañosa...
–¡Eso forma parte de mi intimidad, Marisa! No quieras saber tanto... También salí a tomar el aire porque me dolía horriblemente la cabeza.
–¿Por eso te anudaste mi foulard, como si fueras el Pequeño Saltamontes ?
–( qué ramplona puede llegar a resultar... además, no sé qué hago yo aquí discutiendo con alguien que no entiende nada de nada, por más que me empeñe en porfiar )... Pues sí, aunque no te lo creas –porque yo no tengo la culpa de que seas tan ignorante-, la presión del pañuelo provoca una función vasoconstrictora que me alivia. Con ello, consigo bloquear los nervios supraorbitarios que son los culpables de mis jaquecas.
–Y la caja de herramientas, ¿tan urgente resultaba ordenar, de madrugada, alicates, tuercas, alcayatas, clavos y arandelas?
-¡No me puedes someter a este placaje!, ¡déjame en paz, coño !
Estoy harto de las preguntas estúpidas y las frases estúpidas, en el momento en que la cabeza está a punto de reventarme. Harto, de que un pepito grillo tome la iniciativa de lo que debo, o no, hacer. Lo que es correcto, y lo que deja de serlo. Si me apetece no dormir, no duermo, ¡y basta! Decido soñar que sueño y, eso, me alimenta. Una cosa es padecer un trastorno bioquímico y, algo bien distinto, significa que todo el mundo se sienta con derecho a entrar y salir en mis deseos, necesidades y entretenimientos nocturnos. Bien está que lo hagan cuando entro en crisis, pero ahora, yo no estoy raro, no hago nada extraño, no estoy averiado.... Es más, estoy mejor que nunca. Controlo mi vida, manejo mis miserias y mis emociones. Mi ocio y mi aburrimiento. Mi sueño y mi vigilia.
Más aún que otra cosa: siento que estoy madurando. Percibo que estoy en un momento de tránsito del que saldré renovado. Sursum corda . Desde hace días, acuño la sensación de que está sobreviniendo el cambio que siempre he estado esperando para modificar mi vida. Toda mi triste vida. Si quienes me quieren no son capaces de entenderlo, ya pueden irse acostumbrado - renovarse o morir- ... o alejándose de mí. Incluso mi propia mujer, si se opone a la metamorfosis. Tampoco entendieron a Juan el Bautista: una muda en el espíritu, tras de un baño purificador, para ser salvos... Si ella quiere un tullido emocional y anodino a su lado, un sinsorbo homologado y previsible, que empiece a buscar otro marido porque yo no estoy dispuesto a seguir lamiéndome las heridas. Desde hace un par de días, soy yo quien le he notado a ella, rara y distinta. Distante, conmigo. Como si estuviese hecha de uñas de gato y alambre. Me mira áspera, me contesta lacónica, la siento lejana. Rehuye cualquier tipo de intimidad conmigo –¡qué digo intimidad!: no permite ni que la vea vestirse–. Sería una lástima tirar tantos años por la borda, pero la gente cambia y yo tengo nuevas necesidades. La mujer que esté conmigo debe entenderlo... o marcharse de mi lado.
Siempre he estado falto de energía, anhedónico, como si me hubiera abandonado el elam vital en el mismo instante del nacimiento o si estuviese obligado, por algún mandato divino, a arrastrar una maleta llena de cadáveres ... pero, por primera vez en muchas reencarnaciones, siento un brío y un ardor renovados. Algo me dice que ha llegado mi momento; tenía que llegar y sólo yo sabía que sucedería, porque soy el único capaz de interpretar “las señales”. Apenas requiero alimentos y me basta con beber el cóctel de limón, ajo, vinagre y coca-cola que me hago en la osterizer . Incluso he adelgazado tres kilos. Yo lo llamo preparado milagro . Quizá patente el brebaje antigraso, energizante y vasodilatador. Me siento ágil, con la fuerza de un bisonte y una apertura de campo visual, inusitada. Desde que tengo conciencia de mí mismo, siempre he sentido que vivía con orejeras emocionales y visuales. Todo podía conmigo, mientras, yo, me defendía observando un norte recortado, restringido. Ahora, no sólo veo el amplio horizonte, sino que vislumbro el este y el oeste y lo que hay más allá de babor y estribor –¿cómo era la cita de Melville?, ¡ah, sí!: ... con grandes aspavientos el filósofo Catón se arrojó sobre una espada, en cambio yo, sencillamente me embarco -... El mundo es un poco más mío que nunca. Interpreto las señales. Leo los signos. La guerra contra Irak contiene todas las evidencias. Ellos saben, que yo sé, y quieren hacerme callar... Pero todo está escrito, desde el principio ...
–Manuel, tenemos que hablar...
Llegados a este punto, en el preciso instante en que Marisa pone cara de yogur ácido -bajo en calorías- y me dice con tono de viuda negra “tenemos que hablar”, ya sé lo que viene después... A pesar de todo me hago el tonto, porque siempre cede el que más inteligencia tiene. El que más sabe. Y la información es poder. Yo sé, y ella no.
–Vale. ¿De qué quieres que hablemos?
–... Veras, Manuel... realmente, ¿tú no te notas nada?
–No. Es decir, sí. Que estoy bien.
Se ha levantado de la silla, y se ha arrodillado como una gatita a mis pies. Ronroneante y persuasiva. Pero soy completamente inmune a las vocecitas de carey y a las zalamerías de salón. Como bien imaginaba, su postura no era más que un preámbulo... La oigo decir en un susurro, a la muy ladina:
–¿Y no te extraña estar tan bien ?
–¿Qué pasa, que ahora es un delito sentirse en forma?
–Te está cambiando el color de los ojos.
–Estupendo, nos lo ahorraremos en lentillas. No sabías cómo ajustar el presupuesto de este mes, y ya tienes una pista...
–Te sentirás muy gracioso, ¿no?... Pero no es hora de hacer chistes. Estás muy “ingeniosillo” y, eso, reafirma aún más, lo que te quería decir. Las rimas, los chistes malos, las frases rebuscadas, tu falta de modestia... Creo que... me parece, si me permites que te lo diga... que ...estás entrando en crisis.
–...
Claro que no digo nada. Todo lo que diga, puede ser utilizado en mi contra. Volar, eso me apetecería ahora mismo, más que responderla. Sobrevolar a Marisa y su percepción de crisis...
–¿No dices nada?
–Yo no lo noto Marisa, pero si tú lo dices... Tú me conoces mejor que nadie.
Seguirle la corriente a Marisa, siempre es lo más inteligente. Resistencia callada, como la de los primeros cristianos en las catacumbas.
–Llevo observándote dos días. Has rescatado del armario la camiseta de “ I hate USA ” rojo fosforescente, que te regaló mi hermano y que odias con todas tus ganas; has pasado del tabaco rubio al negro... Apenas has comido desde hace 48 horas...
–Pero, ¿eso te alarma? Hay veces que el organismo está desajustado y hace cosas raras... Además, caramba, los hombres no son relojes suizos...
(por cierto, esto me recuerda que el omega sea master que me regaló mi hermano mayor, tiene la corona rota. Lo llevaré a reparar al distribuidor, porque ahora necesito un cronógrafo analógico de alta precisión. Es preciso que mida el tiempo, por mi cuenta, ya que ellos manipulan los relojes atómicos y los digitales.)
–...Marisa, los cuerpos tienen días peores y días mejores... Lo que pasa es que tú sólo estás tranquila si me ves bajo tierra, hundido y deprimido. Reconócelo, mujer.
–No seas injusto, me hace igual de infeliz que a ti, ver atravesar la depresión por el umbral de esta casa. Manuel, te conozco muy bien... Nos “ lo ” conocemos los dos. Estás entrando en crisis. Como no “ lo ” atajemos, esto va a más, y te me escaparás de las manos.
Contemporizar. Contemporizar. Si soy cauto, la conversación terminará añadiéndole a mi dieta, un par de pastillas juanolas , que esperan enterradas en el cajón de medicinas, de la cocina.
–Está bien. Yo no lo noto, pero si tu lo dices: sólo por amor, te creeré. ¿Qué propones, querida?
–Pues... empezar con el antipsicótico, mientras nos da hora la “psiqui”... o...
–¡No!, ¡Al hospital no pienso ir! Si esta vez me ingresáis, te juro que me escapo. Puedo aceptar que me notes raro, pero te puedo asegurar que no estoy loco. Pase, admitir destrozarme el hígado tomando tus pastillitas de la señorita Pepis , sólo para que te quedes tranquila... ¡pero no pienso hacer un paréntesis en mi vida, mis cosas y mi trabajo, para tomarme unas vacaciones mentales, rodeado de zumbados!
–Manuel, los dos sabemos que siempre empiezas colaborando con buena voluntad, pero luego, te “me escapas”, deja de haber comunicación...
–Claro, y ese es el momento en que viene el Comando de Ingresos Voluntarios , y me lleváis al psiquiátrico, ¿no? ¡Venga, llama a mis hermanos!, ¿o, tal vez, ya sabe todo el mundo, que tú dices –que este matiz quede bien clarito-, que el loquito ha entrado en crisis?
–Esperamos, si quieres... Veamos si la crisis aborta, con un subidón de antipsicóticos. Total, es lo que te hacen en el hospital. Si quieres, para quedarnos más tranquilos, aumentamos también el ansiolítico. Manuel, seguro que podemos con esto, ya verás...
Contemporizar. Contemporizar... No levantar la liebre. Esperar que escampe. Esta pobre infeliz, se cree que soy como mi hermano que, a la mínima de cambio empieza a ver, en cada mujer, a las madonnas de Murillo, sonrosadas y apetecibles... Yo no estoy como él, a mí me dan euforias más suaves, aunque los dos seamos bipolares... A parte de que, a mí, me gustan las mujeres como Frida Khalo... y no imagino que mi chica se lo monta con el rey, ni acudo a los concesionarios de coches para intentar financiarme un porche Mariland ... Contemporizar...
–Sabes que sí. Que siempre colaboro... aunque sea un acto de fe, porque no veo lo que tú ves.... Para probarte mi buena voluntad: dame mi veneno, Desdémona ...
–¿Te puedo pedir una última cosa, Manuel?
–Estoy magnánimo. Habla.
–Dame la tarjeta de crédito. Sólo por precaución. La última vez te gastaste, en veinte días, trescientas mil pesetas.
Vale. Trescientas mil, ¿y qué? También es mi dinero y tengo derecho. Ella puede invertir, trescientas mil, en hacerse la depilación láser pero, yo, no puedo comprarme una maqueta que reproduzca el palacio derruido de Knossos. Qué maravilla... allí empezó la cuna de la civilización micénica, extensión de la indoeuropea, para luego expandirse por todo el continente. Una cultura lúdica, telúrica, casi pagana, blandiendo sus cuernos de minotauro al mundo. Una lástima que Marisa sea tan ignorante, y no sepa leer entre líneas. Transigir; contemporizar.
–Para que veas que estoy bien, haré una última concesión: te entrego la Visa. Luego no me digas que no soy razonable.
Me tomaré la medicación sólo porque tengo la evidencia que no me tumbará. No hay neurotransmisores que bloquear, porque ninguno se ha desmadrado. Estoy fuerte, más fuerte y lúcido que nunca, y estoy seguro de poder con cualquier dosis de juanolas . Para chulo, yo. Si ella se queda más tranquila y con ello consigo paz, lo haré. A pesar de que el litio lo fabriquen los judíos y corra el riesgo de engullir microchips nanotecnológicos en formato de pastilla... Me lo tomaré... Lo tomaré... O no. Ya veremos. Marisa puede decir misa. ¡¡¡Además rima!!! Tengo una facilidad tremenda para hacer ripios... ¡en el fondo siempre he sido un poeta, yo lo sé! Porque poeta es todo aquel que tiene la capacidad de mirar el mundo con ojos nuevos, distintos. Pero los poetas no se limitan al papel y la pluma. La pintura, también es poesía. ¿Qué es la pintura, si no hacer rimar los pinceles con el lienzo? ... Encontrar la metáfora adecuada en cada rasgo... Me voy a comprar pinceles, óleos, telas, un caballete. También ceras y carboncillo. A ver cómo salgo a la papelería, sin que se venga Marisa conmigo... aunque, pensándolo bien, tiene que acompañarme: ¡no tengo un duro y me ha quitado la tarjeta!
¡Mira que está rara! Hasta diría que le están cambiando las facciones de la cara. Cada vez me recuerda más al personaje que interpretaba Sharon Stone en Desafío Total . Schwazenneguer creía que ella era su mujer cuando, en realidad, era una espía que se hacía pasar por su verdadera esposa para que no recordara su pasado, de sublevado en Marte. Es posible que alguien esté manipulando a Marisa contra mí, porque ella no tendría iniciativa para emprender ese proyecto por sí misma. Por si acaso no me fiaré. La tendré a raya. Ni una concesión. Ellos quieren lo que yo sé. Desean sustraerme el potencial que yo poseo, pero ignoran que es indisoluble de mí mismo. Tendrían que matarme para conseguirlo... ¿O sí lo saben? Quizá por eso sentí, ayer, la presencia de un francotirador en la azotea de casa. No lo vi, pero sé que estaba allí. Van a por mí. Quieren poseer mi capacidad para controlar el tiempo, adelante y atrás. Pero ignoran que me asiste una fuerza inusitada. Puedo batirme con catorce tipos a la vez, y no hacerme un solo rasguño...
... Aunque no sería necesario hacer ningún alarde de fuerzas... Ellos no saben que puedo cambiar de universo paralelo, a voluntad. Con sólo proponérmelo... Y soy más rápido que ellos . Ya pueden empezar a buscarme, porque les va a costar dar conmigo. ¡Mientras tanto, Marisa preocupada por si estoy en crisis!; ¡cómo son las mujeres!... ¡Entretenerse en semejante puerilidad con lo que tengo por delante!
libro bipolaridad
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miércoles, 19 de septiembre de 2007
estimulacion electrica
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 1 -
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
NEUROMUSCULAR :
PARÁMETROS Y APLICACIONES
1- BASES NEUROFISIOLÓGICAS ESTIMULACIÓN
NEUROMUSCULAR.
Bajo el efecto de un estímulo eléctrico, las fibras nerviosas y musculares son
capaces de excitarse y modificar bruscamente su potencial de reposo, por difusión de
iones Na+ hacia el interior de la membrana celular, produciendo un potencial de
acción que se transmite a lo largo de la misma.
Cuando aplicamos un estímulo eléctrico, en el cátodo, los iones negativos se
añaden a las cargas positivas en la superficie polarizada de la membrana
contrarrestándose, lo que hace que disminuya el voltaje. Para que se produzca un
potencial de acción es necesario que se produzca una disminución brusca de voltaje
de alrededor de 30 mv (Guyton)1 . Por lo tanto el estímulo eléctrico debe tener la
suficiente intensidad y anchura como para alcanzar este nivel crítico. Una vez que se
alcanza este nivel se abren los canales de sodio dando lugar a una inversión de la
polarización y a la aparición de un potencial de acción. En las células nerviosas el
potencial de membrana pasa de-90mv o -70mv según sean motoneuronas Aα1
(fibras musculares fásicas ) o Aα2 (fibras musculares tónicas) a + 30mv e incluso
más. Fig.1
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 2 -
FIG. 1: Potencial de acción inducido por corriente eléctrica
Cuando se realiza una contracción voluntaria la activación de las unidades
motoras sigue un patrón fijo basado en el tamaño de las motoneuronas. Las primeras
en despolarizarse son motoneuronas Aα2 de menor diámetro y menor potencial de
reposo -70 mV, que inervan las fibras de tipo I. Mientras que las motoneuronas Aα1
de mayor diámetro que inervan las fibras de tipo II , se activan cuando se solicita
mayor intensidad en la contracción. Esto confirma que en la contracción voluntaria
en primer lugar se reclutan las fibras de tipo I y a medida que se incrementa la
intensidad del ejercicio se van reclutando las fibras de tipo II (Enoka, 1995)2
(Guyton)1. Por el contrario, este patrón parece ser que no se reproduce cuando
aplicamos Estimulación Eléctrica Neuromuscular (EENM), ya que se despolarizan
ambas y con mayor facilidad las de mayor diámetro (Enoka,1988)3 , que además se
encuentran más superficiales y tienen un umbral más bajo. Por tanto la aplicación
más común de la EENM es para ganar fuerza. Si bien los parámetros de la corriente
pueden influir en la despolarización tal y como muestran los trabajos de depleción de
- - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + - - - - - - -
Pot. Reposo entre -70 y -90 mV Pot. Acción +30 mV
-
- 90 mV
+30 mV
-60 mV
Estímulo
Subumbral
No Pot. Acción
Estímulo supera umbral
Pot de Acción
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 3 -
glucógeno en los distintos tipos de fibras. Por ejemplo no se aprecian cambios en las
fibras de tipo I en contracciones de corta duración (Sinacore et al. 1990)4 y con
frecuencias altas (Greenhaff et al. 1991 ; Soderlund et al. 1992)5,6
2- PARÁMETROS DE LA ESTIMULACIÓN
NEUROMUSCULAR.
A menudo nos encontramos en la bibliografía estudios que rebaten la
efectividad de la estimulación eléctrica neuromuscular. Cuando intentamos
reproducir los parámetros de estimulación nos encontramos o bien que hay algún o
algunos parámetros de estimulación que no están reflejados (intensidad, forma de
onda, anchura de pulso, etc). o bien que se utilizan parámetros que desde el punto de
vista de la fisiología neuromuscular se demuestran poco adecuados para la
despolarización de las fibras nerviosas motoras. Por tanto entendemos que los
parámetros de estimulación son unas variables lo suficientemente importantes como
para producir resultados dispares y a veces no se les presta la suficiente atención. Es
común encontrar conflictos en los resultados de las investigaciones; por ejemplo
Snyder-Mackler et al.7 obtienen una ganancia de fuerza más significativa por medio
de la estimulación eléctrica de cuadriceps que con ejercicios voluntarios, después de
cirugía del cruzado anterior. Por el contrario Lieber et al.8 y Paternostro-Sluga et al.9
en el mismo tipo de pacientes, encuentran que la estimulación eléctrica obtiene
peores resultados que el ejercicio voluntario. Si analizamos por qué, vemos que la
intensidad utilizada por éstos últimos es considerada baja para aumentar la fuerza si
la comparamos con la utilizada por Snyder-Mackler7, además la frecuencia utilizada
por este es 75 Hz mientras que Lieber et al.8 utiliza 50 Hz y Paternostro-Sluga9 entre
30-50Hz.
En la revisión realizada recientemente por Bax te al.10 (2005) sobre más de 35
estudios randomizados y controlados de estimulación eléctrica del cuadriceps y
fuerza, nos encontramos que los parámetros utilizados son dispares. Frecuencias
desde 10 -20 Hz (11, 12) hasta frecuencias 75 -100Hz (13, 14,15) , Anchura de pulso desde
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 4 -
17 μs (16) hasta 700 μs (17) y en muchos casos no se especifican algunos de los
parámetros.
A continuación analizaremos los diferentes parámetros de aplicación de la
estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) basándonos en los conocimientos
neurofisiológicos y los resultados obtenidos en distintas investigaciones en pro de un
mayor rigor a la hora de la aplicación.
2.1-COLOCACIÓN DE ELECTRODOS
Tal y como su nombre indica la estimulación neuromuscular se puede realizar
sobre el nervio o sobre el músculo. De manera muy similar a la que se produce un
potencial de acción en el nervio se produce en el músculo. Una de las diferencias
entre utilizar el nervio o el músculo es que cuando utilizamos la estimulación sobre
el nervio la contracción es menos analítica ya que se contraen grupos musculares,
otra diferencia es que el nervio se despolariza con impulsos de menor intensidad y
anchura que el músculo.
Estimulación punto motores nerviosos (técnica monopolar):
Para ello se utiliza un electrodo puntual o de pequeño tamaño (Cátodo) y un
electrodo dispersivo o de gran tamaño. El electrodo puntual se coloca en aquellos
puntos en los que el nervio se hace más superficial o accesible para la estimulación y
el dispersivo es indiferente. Existen mapas de puntos motores nerviosos aunque
existen variaciones individuales que aconsejan buscar en cada individuo la mejor
localización en función de la respuesta.
Estimulación sobre el músculo
En la estimulación muscular existen dos tipos de colocación de electrodos
técnica monopolar sobre el punto motor muscular y técnica bipolar en el vientre
muscular.
Estimulación punto motor muscular (técnica monopolar):
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 5 -
Para ello se utiliza un electrodo puntual o de pequeño tamaño (cátodo) en el
punto motor muscular y otro dispersivo de mayor tamaño. El puntual se coloca sobre
el punto motor muscular que suele estar situado entre el tercio medio y superior del
vientre muscular (Kitchen S.)18, parece ser que estos puntos coinciden con zonas de
mayor densidad de placas motoras, es decir zonas donde se produce la conexión
neuromuscular (Low J, Reed A.)19. En estos puntos la respuesta es mayor ante la
misma intensidad y anchura del estímulo. Por tanto cuando utilizamos está técnica
estamos despolarizando fibras nerviosas, esto explica que en determinadas
denervaciones severas no encontramos el punto motor muscular (Rioja J.)20. En
vientres musculares de gran tamaño podremos encontrar más de un punto motor
muscular, por tanto cuanto más puntos motores estimulemos mayor será la respuesta,
puesto que más unidades motoras reclutaremos. Es lo que se denomina sumación
espacial, de gran importancia cuando se quiere realizar un trabajo de fuerza. Aunque
existen mapas de puntos motores musculares es recomendable explorar en cada
individuo el punto o los puntos de un vientre muscular en los que se obtiene mejor
respuesta.
Estimulación técnica bipolar 18, 20,21
Consiste en colocar dos electrodos de tamaño similar en el vientre muscular
el ánodo cerca del origen y el cátodo más cerca de la inserción generalmente, aunque
en corrientes bifásicas es indiferente. Aunque no sea la técnica que mejor respuesta
produce si suele ser la más utilizada habitualmente por su sencillez en músculos
largos. En esta técnica no es raro encontrar una colocación inadecuada en músculos
con más de un vientre muscular. Por ejemplo en la estimulación del (cuadriceps,
tríceps, etc) un canal con los electrodos abarcando dos o tras vientres musculares. En
estos casos no se tiene en cuenta que se le está aplicando la misma densidad de
corriente a dos vientres o más vientres con umbrales muy diferentes. Si tenemos en
cuenta que el vasto medial suele tener un umbral de excitación menor que el vasto
lateral (Cometti)22, al aplicar la misma densidad de corriente a ambos, estaremos
produciendo una contracción mucho más fuerte, incluso molesta, de uno que de otro.
Es decir estaremos reclutando un porcentaje de fibras alto en el vasto medial y muy
bajo en el vasto lateral. Por tanto si pretendemos aumentar la fuerza sin crear
desequilibrios estaremos errando en la técnica.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 6 -
2.2- FORMA DE PULSO.
Para alcanzar el nivel crítico de alteración iónico en la membrana, necesario
para provocar un potencial de acción, el impulso debe ser de subida brusca, ya que si
el potencial de membrana aumenta lentamente las puertas de inactivación lenta de los
canales de sodio tendrán tiempo para cerrarse a la vez que se están abriendo las
puertas de activación. En consecuencia la apertura de estas últimas no será tan eficaz
para aumentar el flujo de iones sodio como lo es normalmente. (Guyton)1. Por lo
tanto se necesitará una intensidad de corriente mayor para provocar un potencial de
acción. Este hecho es lo que se conoce como acomodación, que se produce cuando se
aplican impulsos de subida progresiva o triangulares. Por tanto lo ideal son impulsos
rectangulares que producen la misma respuesta con menos intensidad. Es
conveniente decir, que un impulso siempre tardará un tiempo en alcanzar la máxima
intensidad, no existen impulsos totalmente rectangulares ya que no puede tardar un
tiempo cero en instaurarse la máxima intensidad (es imposible desde el punto de
vista físico). Se trata de que cuanto más se aproxime a la vertical menos
acomodación tendrá y por tanto menos intensidad será necesario para producir
despolarización. Esto explica que a veces utilizando dos equipos con los mismos
parámetros necesitemos más intensidad en uno que en otro para provocar la misma
respuesta. Aparentemente los dos son rectangulares, pero cuando analizamos la onda
con un osciloscopio y ampliamos la imagen veremos que ninguno de los dos es
totalmente rectangular y que uno de ellos se acerca más a la vertical que el otro. Esto
justifica que necesitemos menor intensidad para obtener la misma respuesta.
Actualmente se utilizan impulsos rectangulares bifásicos simétricos puesto
que al no tener efecto químico polar son mejor tolerados y producen menos efecto
irritativo en la piel que los rectangulares monofásicos. Fig. 2
Por otro lado cuando se realiza EENM con media frecuencia (Interferencial
Bipolar y corriente de Kotz) la forma de onda que se utiliza es alterna o bifásica
sinusoidal. Dado que la anchura de los pulsos es tan corta, la subida se aproxima a la
vertical aunque menos que una corriente rectangular.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 7 -
Fig. 2 . Formas de onda utilizadas en EENM
Laufer, y al.23 en su investigación utilizando los mismos parámetros de
estimulación 50Hz y 200μs han observado una mayor fuerza inducida por
electroestimulación de cuadriceps con impulsos rectangulares bifásicos que con
monofásicos siendo los impulsos sinusoidales de media frecuencia los que menor
fuerza producían y además éstos últimos producían mayor fatiga muscular. De forma
similar Kantor et al.24 obtienen una estimulación umbral de los nervios motores con
menos carga de impulso cuando utilizan impulsos rectangulares bifásicos y
monofásicos que cuando se utilizan impulsos alternos sinusoidales de media
frecuencia aunque todos las formas de onda despolarizan los nervios motores.
También hay investigaciones que contradicen las anteriores, como es el caso
del realizado por Snyder-Mackler 7 que obtienen mejores resultados en la ganancia
de fuerza de cuadriceps después de intervención de cruzado anterior con impulsos de
media frecuencia que con rectangulares. Pero en este caso, los parámetros de
estimulación son diferentes ya que mientras con los impulsos rectangulares utiliza
una anchura de pulso de 150 μs y una frecuencia de 55Hz, con los impulsos de
media frecuencia la anchura de pulso es de 200 μs y la frecuencia de trenes es de 75
Hz, además los tiempos de contracción y descanso no son los mismos en ambos
grupos. Por tanto parece evidente, que estas diferencias pueden afectar a la fuerza
desarrollada y la fatiga durante las sesiones de entrenamiento que expliquen las
diferencias en ganancias de fuerza con corrientes de media frecuencia respecto al
grupo que utiliza impulsos rectangulares de baja frecuencia y que contradicen los
resultados obtenidos por los anteriores.
I
Tº
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 8 -
2.3 -ANCHURA DE PULSO
Para llegar a producir un potencial de acción es necesario que el impulso
eléctrico que apliquemos tenga la suficiente carga. Es decir que la “cantidad de
corriente” que apliquemos sea suficiente como para producir un desequilibrio iónico
en la membrana. La carga del pulso está determinada por la anchura de pulso y la
intensidad, son dos parámetros íntimamente relacionados. De forma que si aplicamos
un impulso de menor duración necesitaremos mayor intensidad para aplicar una
misma carga de pulso y en consecuencia producir una misma despolarización Fig. 3 .
Fig. 3: Curva intensidad-tiempo umbral excitomotor
Tal y como podemos apreciar con impulsos mayores de 1 -10 ms no es
necesario aumentar la intensidad para obtener la misma respuesta,
independientemente de la anchura de pulso que se utilice, por tanto en impulsos
anchos no se da esa relación entre carga y respuesta. Por el contrario a partir de esta
20
40
60
80
100
120
140
0’001 0’01 0’1 1 10 100
Anchura de pulso ms
I
n
t
e
n
s
i
da
d
mA
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 9 -
anchura es necesario cierto aumento de intensidad para conseguir esa respuesta
umbral puesto que la carga del impulso resultaría insuficiente. Otro hecho destacable
que podemos apreciar, es que el incremento de intensidad necesario es mucho mayor
cuando utilizamos anchuras por debajo de 0’1 ms de hecho la curva se verticaliza
más a partir de aquí. Por tanto cuando realizamos electroestimulación y pretendemos
contracciones musculares intensas despolarizando el mayor número posible de
unidades motoras (sumación espacial), si utilizamos anchuras de pulso por debajo de
0’1 ms necesitaríamos una intensidad tan alta que en muchos casos sería insuficiente
la que nos aportan los equipos habitualmente.
A lo largo de la historia de la EENM se han utilizado distintas anchuras de
pulso puesto que con todas se consigue despolarizar las unidades motoras. Sin
embargo el objetivo debe ser despolarizar el mayor número de unidades motoras con
la menor molestia para el paciente. Parece ser que anchuras superiores a 0’4 ms (400
μs) la sensación de calambre es más desagradable para el paciente (Cometi)22. Por
tanto aunque obtendremos respuesta con todas las anchuras de pulso parece que las
más recomendables y de hecho las que más se utilizan en la actualidad oscilan entre
100 y 400 μs. La revisión realizada recientemente por Bax et al.10 corrobora este
hecho, de los 35 estudios randomizados y controlados revisados, aunque no en todos
ellos se recoge la anchura de pulso, solamente 5 de ellos están fuera de estos
parámetros siendo en algunos de ellos leves las diferencias como es le caso de
Balogun et al. que utilizó 75 μs(12) o Selkowitz (25) 450 μs.
En este mismo sentido en la revisión realizada por Linares M. et al.26 (2004)
sobre parámetros de estimulación de cuadriceps, se concluye que los parámetros
ideales de anchura de pulso para cuadriceps son entre 230 y 300 μs.
Si tenemos en cuenta que las motoneuronas Aα2 (fibras tónicas) son más
delgadas que las motoneuronas Aα1 (fibras fásicas) y por tanto necesitan más carga
para despolarizarse con EENM, en un rango de anchura de pulso entre 100-400 μs
es comprensible que para despolarizar este tipo de fibras se utilicen anchuras de
pulso más altas dentro de este rango.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 10 -
2.4- INTENSIDAD
Para generar un potencial de acción es necesario que el pulso alcance una
intensidad mínima o umbral. Cuando a partir de una mínima contracción visible
seguimos aumentando la intensidad de la corriente observamos que cada vez la
contracción es mayor. Esto se debe a que son más el número de unidades motoras
que se despolarizan (sumación espacial) y no a que una misma unidad motora se
despolarice más o menos, es lo que se conoce como “ley del todo o nada”. Por tanto
la fuerza con la que se contrae un músculo está relacionada con el número de
unidades motoras que se despolaricen y en consecuencia con la intensidad que
utilicemos, aunque la llega un momento en el cual aunque subamos más la intensidad
la contracción muscular no aumenta o aumenta muy poco por la limitación de la
EENM para despolarizar unidades motoras más profundas.
La sumación espacial que se produce en el caso de la contracción inducida
por estimulación eléctrica a medida que se aumenta la intensidad, también se produce
en la fisiología de la contracción voluntaria, tal y como vimos anteriormente. De
hecho cuando realizamos un movimiento que requiere poca fuerza se despolarizan
fundamentalmente las motoneuronas Aα2 que inervan las fibras de tipo I y que
tienen un nivel de potencial de reposo más bajo -70mV , mientras que a medida que
se requiere más fuerza se van despolarizando motoneuronas Aα1 que inervan fibras
de tipo IIa y IIb y que tienen un potencial de reposo más alto -90 mV, por tanto
necesitan que el estímulo sea mayor para alcanzar el nivel crítico y provocar un
potencial de acción. No obstante, incluso cuando se solicita una contracción máxima
se produce una alternancia en las unidades motoras que se contraen y siempre hay un
porcentaje que no se despolariza. El hecho de sumar la contracción voluntaria y la
inducida por la corriente puede llegar a aumentar el número de unidades motoras que
se despolarizan y por tanto la fuerza provocada. Además de ser más efectiva la suma
de la dos hace que la corriente se tolere mejor. La mayor efectividad de la suma de
ambas frente al hecho de utilizar solamente la estimulación eléctrica ha sido
demostrada por Currier y Mann 27 en estimulación de cuadriceps de individuos sanos.
Mientras que la suma de ambas en comparación con la utilización solo de la
contracción voluntaria, ha resultado ser más efectiva según evidencian los trabajos de
Delitto et al.28 en estimulación de cuadriceps tras reconstrucción de ligamento
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 11 -
cruzado anterior. Sin embargo encontramos pocos ensayos clínicos en los que se
utiliza la suma de la contracción voluntaria y la inducida por EENM.
Habitualmente en la bibliografía nos encontramos con el valor de intensidad
utilizada en miliamperios (mA), sin tener en cuenta que un mismo número de mA
puede ser considerado bajo o alto en función del área de electrodos que utilicemos y
que en muchos casos no se recoge. Por ejemplo 20 mA no producen la misma
despolarización con electrodos de 50 cm2 que con electrodos de 5cm2 , puesto que
la densidad de corriente es diez veces menor. En el primer caso (0’4mA/cm2)
mientras que en segundo caso (4mA/cm2), por lo tanto debemos habituarnos a hablar
de densidad de corriente que es lo verdaderamente representativo, en lugar de hablar
de valores absolutos de intensidad.
Llegados a este punto, cabría preguntarnos cual es la intensidad o la densidad
de corriente que se debe utilizar en EENM para ganar fuerza o para ganar resistencia.
Hablar de intensidad y densidad de corriente únicamente, supone despreciar una
serie de variaciones individuales y topográficas dentro de un mismo individuo, por
tanto es más recomendable hablar de porcentaje de Fuerza Máxima Voluntaria
(FMV) que provoca la corriente. Si el objetivo es fortalecer un músculo la mayoría
de los autores 10,19,20,22,26 recomiendan subir la intensidad hasta provocar entre un
60%-80% de la FMV. Si se trata de músculos atrofiados podríamos conseguir
fortalecer con un porcentaje menor, es el caso de Quittan et al.17 que utilizando 25%-
30% FMV consiguió ganar fuerza en cardiópatas de avanzada edad frente a los
controles. Pero en músculos con buen trofismo y sobre todo en deportistas
difícilmente se conseguirá ganancias de fuerza significativas con intensidades más
bajas. Hay autores como Cometi22 que trabajando con deportistas que en general
tienen una mayor tolerancia a las contracciones musculares intensas ha superado el
80% de FMV inducida por EENM, concretamente en 10 deportistas consiguió a la
tercera sesión un rango entre 86’6% y 104’7% de FMV con una media de 94’7% de
FMV evocada con corrientes.
En este sentido Lai et al.29 en estimulación de cuadriceps a individuos sanos
utilizaron dos rangos de intensidad 25% de FMV y 50% FMV y observaron
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 12 -
ganancias de fuerza frente a los controles que no realizaban ningún tipo de ejercicio.
Aunque ambos grupos ganaban fuerza, era significativamente mayor la ganancia en
el grupo que utilizaron intensidades altas (50% FMV), siendo la media de la
diferencia entre ambos grupos 30’3 Nm.
Pese a la importancia que tiene expresar la intensidad en función del
porcentaje de la FMV con el que se trabaja para obtener resultados, en la revisión
realizada por Bax et al.10 sobre fortalecimiento de cuadriceps, solamente expresan la
intensidad utilizada en porcentaje de FMV tres estudios y de estos tres solo uno
McMiken14 et al. utiliza una intensidad > 50%FMV concretamente (70-80%),
curiosamente es el único de los revisados por Bax et al.10 que consigue una ganancia
de fuerza levemente mayor utilizando solo EENM en individuos sanos frente a un
grupo que realiza fortalecimiento voluntario con programa de ejercicios.
Otro aspecto importante que debemos tener en cuenta en la intensidad
utilizada en la EENM cuando se pretende ganancia de fuerza, es que utilizar
intensidades altas al límite de la tolerancia no implica necesariamente alcanzar
>50% de la FMV. De hecho la tolerancia va aumentando con el paso de las sesiones
e incluso dentro de la misma sesión lo cual permite aumentar la intensidad.
Por el contrario si el objetivo es ganar resistencia a la fatiga por medio de lo
que se conoce como estimulación crónica o de baja intensidad y larga duración
(J.Low)19 se utilizarán intensidades < del 20%-30% FMV incluso la intensidad al
umbral de mínima contracción. Puesto que contracciones intensas mantenidas
durante tiempos prolongados producen isquemia en el músculo, disminuyendo el
metabolismo aeróbico de las fibras de tipo I y además acelerarían la aparición de
fatiga muscular, tal y como se aprecia en el estudio de Johnson et al30. que utililiza
intensidades altas 100mA en contracciones largas de 15 segundos. Por el contrario
Vanderthommen M 31; utilizando 5% y 10% FMV de cuadriceps consigue aumentar
el flujo sanguíneo una media de 50’6% y 62’2% respectivamente.
2.5- FRECUENCIA.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 13 -
La frecuencia de la corriente determina lo que se denomina sumación
temporal de la contracción muscular. En la fisiología normal del músculo, cuando se
solicita un movimiento que desarrolle más fuerza, se produce un mayor número de
descargas de las motoneuronas provocando la suma de contracciones antes de que la
fibra se relaje provocando la tetanización del músculo. Además este mecanismo
fisiológico es el que predomina en esfuerzos máximos, ya que la sumación espacial
está limitada a un porcentaje de las fibras como mecanismo de protección.
Para provocar la tetanización de una fibra muscular es importante conocer el
tiempo aproximado que dura la contracción de ese tipo de fibra, de forma que antes
de que se produzca la fase de relajación se aplique el siguiente impulso. Por tanto a
partir de aquí sabremos cual es la pausa entre impulsos o lo que es lo mismo la
frecuencia de la corriente para provocar una contracción mantenida. Si los impulsos
están muy separados la fibra se relaja antes de que llegue la siguiente despolarización
por lo que se producen contracciones aisladas o subtetánicas.
Contracción tetánica de fibra lenta Tipo I
La contracción de una fibra lenta dura aproximadamente entre 100 y 200 ms
(Guyton)1. Esto incluye la fase de contracción y la fase de relajación tal y como se
puede ver en la Fig 4. Si pretendemos conseguir una contracción tetánica de fibra
lenta antes de que inicie la fase de relajación debemos aplicar el siguiente impulso, si
bien debe ser mayor que el tiempo necesario para la recuperación bioquímica de la
fibra muscular. Es decir la pausa entre impulsos debe ser menor de 100 ms y mayor
de 20 ms o lo que es lo mismo una frecuencia mayor de 10Hz y menor de 50Hz.
Con una frecuencia entre 20 Hz y 40 Hz nos aseguramos una contracción tetánica de
fibra lenta.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 14 -
Fig.4: Contracción fibra Tipo I
Contracción tetánica de fibra rápida Tipo IIb
La contracción de la fibra rápida IIb dura aproximadamente 20 ms, por tanto
si pretendemos una contracción tetánica de fibra rápida la pausa entre impulsos debe
ser menor de 20ms y mayor de 5 ms que es el tiempo necesario para la recuperación
bioeléctrica. Esto corresponde a una frecuencia mayor de 50 Hz y menor de 200 Hz,
si bien la estimulación por encima de 100Hz no aumenta prácticamente la fuerza
desarrollada por la tetanización y además ,según afirma Guyton1, estimulaciones de
más de 100Hz pueden disminuir el número de vesículas de acetilcolina liberadas en
la unión neuromuscular , provocando lo que denomina fatiga de la unión
neuromuscular.
20 ms Fase Contracción 100ms Fase relajación 200 ms
P. Refractario
F
uer
za
P. Refractario 5 ms
F
uer
za
20ms
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 15 -
Fig.5: Contracción fibra Tipo IIb
La contracción tetánica de fibra intermedia IIa se consigue con frecuencias
alrededor de 50Hz, es decir algo mayor que para fibra lenta y menor que para fibra
rápida, siendo ésta la que más a menudo se utiliza cuando el músculo se encuentra
atrofiado para ganar fuerza evitando la fatiga de la placa motora.
A la vista de estos datos, consideramos que la frecuencia de la corriente
resulta un parámetro determinante según el efecto que deseamos buscar y el estado
neuromuscular del individuo.
En este sentido el estudio realizado por Balogun et al 12. confirma lo analizado
anteriormente. Es un estudio de estimulación de cuadriceps sobre individuos sanos
en el que utilizó tres rangos de frecuencia 20Hz , 40 Hz y 80 Hz. Observó que el
grupo que menos fuerza ganaba era el de 20Hz, mientras que el que mayor fuerza
ganó fue al que se le aplicaron 80Hz.
Por lo que respecta a la frecuencia de onda portadora cuando se utilizan
corrientes interferenciales o de Kotz, la más utilizada es 2000Hz y 2500Hz . En este
sentido, Parker et al. (2005)32 ha demostrado que la fuerza evocada es mayor
cuando la frecuencia de onda portadora es 2500Hz comparado con otros dos grupos
en los que se aplicaba 3750Hz y 5000Hz.
2.6- DURACIÓN DEL TREN Y DESCANSO ENTRE TRENES
La duración de la contracción tetánica y el descanso entre contracciones debe
ser flexible y adaptado individualmente a cada persona para evitar la aparición
precoz de fatiga muscular. Al igual que en el ejercicio voluntario, depende del estado
muscular y del tipo de trabajo que deseamos realizar de fuerza o de resistencia.
Habitualmente el tren o la contracción consta de una rampa de ascenso y descenso
para que la contracción y la relajación no sea tan brusca y evitar lesiones musculares
Fig.6. Generalmente 1 o 2 seg de rampa son suficientes para que la contracción y
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 16 -
relajación no sea brusca. En cambio si lo utilizamos en un deportista dentro del
programa de entrenamiento para ganar fuerza explosiva, la rampa debe tender a cero.
Por ejemplo un saltador en 2 segundos ha realizado la batida, no tendría sentido
entrenar fuerza explosiva con rampas. Por el contrario si estamos aplicando EENM
en un paciente neurológico con espasticidad, la contracción debe ser muy progresiva
incluso rampas mayores de 2 segundos para evitar el estiramiento brusco del
músculo antagonista que desencadene mayor espasticidad. Mientras que si el
movimiento es suave y progresivo el músculo espástico tiende a la relajación.
Fig. 6 : Trenes de impulsos y descanso
Por lo que respecta a la duración de la contracción y descanso, si trabajamos
la fuerza con intensidades y frecuencias altas que provocan contracciones tetánicas
intensas la mayoría de los autores9,10,13, 14, 26 utilizan duraciones iguales o menores de
10 segundos con descansos largos de entre 30 y 50 segundos, para evitar la aparición
precoz de fatiga. Tal y como refleja el trabajo de Jhonson et al.30 contracciones con
alta intensidad 100mA de 15 segundos provocan aparición precoz de fatiga. Otro
aspecto que nos hace pensar en la idoneidad de esta duración de contracción, es que
el sistema fosfágeno de obtención de energía muscular en esfuerzos musculares
intensos tiene una duración de 8 a 10 segundos, a partir de aquí entraría en acción el
sistema glucógeno-acido láctico con la consiguiente aparición de fatiga (Guyton)1.
De hecho el sistema fosfágeno de obtención de energía, es el que se utiliza deportes
como carreras de 100 m, saltos o halterofilia.
Por el contrario si realizamos un entrenamiento de resistencia, en el que se
pretende un cambio de composición de fibra intermedia IIa a lenta, por medio de lo
Intensidad
Tiempo
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 17 -
que se conoce como estimulación crónica, la intensidad de la corriente será baja,
provocando contracciones mínimas incluso al umbral y la frecuencia también baja
incluso subtetánica, en ese caso las duraciones pueden ser largas, inclusive sin
periodos de descanso ya que se pretende una contracción basal al igual que ocurre en
los músculos de la estática.
3 –APLICACIONES DE LA EENM
3.1- FUERZA EN INDIVIDUOS SANOS Y DEPORTISTAS
En general las investigaciones demuestran ganancias de fuerza respecto a
controles que no realizan ningún tipo de ejercicio, para ello se realiza EENM a
frecuencias por encima de 50Hz e intensidades altas 60-80% FMV e incluso
inferiores, cuando se trata de no deportistas. En caso de los deportistas el hecho de
añadir a su programa habitual de entrenamiento la EENM, mejora el rendimiento
deportivo según los trabajos fundamentalmente de Cometi22 que es el que más ha
trabajado con deportistas. En cambio si se comparan las ganancias de fuerza
provocadas con la electroestimulación con las de un programa de ejercicios
voluntarios, podemos observar a la vista de las investigaciones, que son similares o
inferiores salvo raras excepciones. Sin embargo hay poco estudios que comparen la
suma de EENM con contracción voluntaria al mismo tiempo, con grupos que
realicen sólo contracción voluntaria.
La EENM resulta un complemento idóneo dentro de los programas de
entrenamiento en músculos sanos y deportistas ya que produce la despolarización de
fibras de grueso diámetro (tipo II), que en la contracción voluntaria se despolarizan
con mayor dificultad y después de las de tipo I siguiendo el patrón de sumación por
diámetro (Hainaut, Duchateau 1992)33.
3.2- CAMBIOS DE COMPOSICIÓN FIBRILAR HACIA FIBRA LENTA.
De todos es conocido que la composición fibrilar de un músculo en cuanto a
predominio de fibras lentas o rápidas depende de la actividad que realice
habitualmente ese músculo, además de la predisposición genética. Por ejemplo un
músculo de la estática como es el sóleo, que constantemente está manteniendo un
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 18 -
tono o nivel de contracción debido a las aferencias procedentes de los husos
excitadas por el estiramiento postural, esto provoca una descarga casi continua de la
motoneurona, tendrá predominio de fibras lentas o de tipo I. Con esto queremos
significar que el sistema muscular tiene cierta plasticidad en cuanto a la composición
de las fibras. La estructura del tejido muscular vivo no es fija, sino que es producto
de un balance entre síntesis y destrucción de proteínas estructurales que puede
ocasionar una modificación de hasta un 10% de las proteínas que componen el
músculo por día. Estas modificaciones estructurales se producen bajo el control del
sistema hormonal (p. e. Esteroides) y neuronal.
Por medio de la estimulación eléctrica crónica se intenta producir estos
cambios en la en la composición fibrilar, siendo los resultados más importantes en el
paso de fibras de tipo II a fibras de tipo I. En los trabajos que se ha intentado lo
contrario no se han conseguido resultados.
Con la estimulación crónica se pretende reproducir lo que ocurre en un
músculo de la estática , trabajo prolongado en el tiempo (crónica), tanto en aplicación
de horas al día, 3 horas, como en número de sesiones que serán diarias y al menos
durante 6 semanas para obtener resultados. Aunque de baja intensidad de forma que
no se provoque fatiga y con una frecuencia de corriente baja, propia de contracción
tetánica de fibra lenta incluso subtetánica (10-40 Hz)
El primero en demostrar la capacidad para modificar la composición fibrilar
por medio de la estimulación crónica en mamíferos fue Buller y col.34 en 1960 en
experimentación con gatos; ya observó que se producían cambios progresivos en las
propiedades contráctiles y estos se hacían extensivos a las propiedades metabólicas e
histológicas. También en trabajos de Salmons y Vbrova, (1969)35. Otros estudios con
animales han demostrado que la transformación fibrilar tarda entre 6 y 8 semanas y
que es secuencial, empezando con cambios en la membrana muscular y en la
circulación capilar y completándose con un cambio en la estructura de las proteínas
contráctiles, en el sentido de músculo lento (Pette y Vbrova, 1985)36
Estos mismos efectos se han demostrado en humanos:
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 19 -
Scott et al.37 1985: estimulación del ciático poplíteo externo.
Frecuencia 10 Hz , 3 sesiones de una hora al día durante 6 semanas. Intensidad
hasta que se obtiene una contracción visible del tibial anterior y dorsiflexión de
tobillo. Como resultados se observó un significante incremento en cuanto a la
resistencia a la fatiga si lo comparamos con el grupo control no estimulado lo que
sugiere un cambio en la composición fibrilar.
Rutherford et al.38 en 1988 utilizó diferentes frecuencias de 5 y 40 Hz
observando que en todos los casos aumentaba la resistencia a la fatiga, si bien en
aquellos casos que había utilizado la frecuencias más altas observó que no había
pérdida de fuerza.
Cramp et al.39 1995 en cuadriceps de 21 sujetos sanos 3 horas al día con tres
grupos:
Grupo I: 8 HZ Resistencia a la fatiga
Grupo II: 40 Hz -8 Hz Resistencia a la fatiga y algo de fuerza
Grupo III: > de 50 Hz Gano fuerza pero no resistencia a la fatiga.
3.3 FORTALECIMIENTO EN MÚSCULOS ATROFIADOS.
En general las ganancias de fuerza observadas en los diferentes estudios son
mayores que sobre músculos sanos incluso utilizando frecuencias e intensidades más
bajas de lo aconsejable, lo cual nos sugiere que debemos ir progresando en los
parámetros a medida que el músculo va recuperando fuerza y trofismo. Si tenemos
un músculo muy atrofiado el hecho de seleccionar una frecuencia de tetanización de
fibra lenta en una primera fase, puede ser conveniente ya que la fibra de tipo I es la
primera en reclutarse en la respuesta fisiológica voluntaria del músculo cuando no se
realizan esfuerzos muy intensos tal y como vimos anteriormente. Con un balance
muscular de 3 posiblemente sería lo más aconsejable comenzar por frecuencias bajas
e ir aumentando tanto la intensidad como la frecuencia a medida que va recuperando
fuerza.
3.4- AUMENTO DEL FLUJO SANGUÍNEO Y RECUPERACIÓN ACTIVA
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 20 -
Las contracciones musculares subtetánicas con menos de 10 Hz provocan un
bombeo muscular que mejora la circulación y facilita la eliminación de desechos. En
las contracturas musculares estos efectos unidos al aumento de las endorfinas que se
produce con frecuencias bajas, pueden resultar de gran utilidad como técnica
complementaria de su tratamiento. Este efecto circulatorio ha sido demostrado entre
otros por Zicot y Rigaux40 1995, el cual estimulando los nervios ciáticos interno y
externo con frecuencias subtetánicas obtuvo incrementos de 181% a 271% del valor
basal del flujo arterial femoral. Siendo con 9 Hz con la frecuencia que obtuvo los
picos más altos. Otra aplicación de estos efectos es la recuperación activa en
deportistas después de la actividad deportiva con gran producción de lactato, tal y
como demuestra el trabajo de Ribeyre41 ,1998 al comparar la reducción en las tasas
de lactato por medio de footing aeróbico de 20 min con la que produce la EENM a
8Hz. Durante los 6 primeros minutos se observa que la disminución de lactato es
mayor con EENM mientras que a los 30 minutos la disminución de lactato tiende a
igualarse, siendo idénticos cuando han transcurrido 60 min de la actividad deportiva.
3.5 – ESTIRAMIENTOS MIOTENDINOSOS ACTIVOS
El hecho de sumar la contracción evocada por EENM a la voluntaria hace que
el estiramiento activo sea más intenso. Se utiliza sobre todo en estiramientos por
contracción del antagonista, en los que la insuficiencia muscular del grupo que se
contrae hace que el estiramiento sea muy leve y ayudado por la contracción evocada
aumentaremos el estiramiento. Y también es muy utilizada en los estiramientos en
tensión activa dirigidos a elastificar los elementos no contráctiles, fundamentalmente
los tendones.
3.6- PROPIOCEPCIÓN
La contracción evocada por EENM manda información propioceptiva al
individuo y es muy útil para mejorar la actividad y el control voluntario de la
musculatura, sobre todo de aquellos musculares que se encuentran menos integrados
dentro del esquema corporal y que al sujeto le cuesta contraer aisladamente. Por otro
lado se puede utilizar para trabajar la estabilidad activa de las articulaciones ya que
con corrientes es muy sencillo provocar cocontracciones que a menudo resulta difícil
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 21 -
de forma voluntaria. Además puede ser muy útil para trabaja la velocidad de reacción
agonista-antagonista como mecanismo de protección de lesiones.
3.7- ESTIMULACIÓN MUSCULATURA DEL SUELO PÉLVICO.
En este caso además de ganar fuerza o resistencia en la musculatura por
medio de la EENM , el mayor interés de ésta es la ayuda en la toma de conciencia de
la contracción muscular, ya que en muchos casos la mayor dificultad radica en
aprender a contraer la musculatura voluntariamente. Por tanto la información
propioceptiva que aporta la contracción evocada en algunos casos resulta
fundamental.
3.8- LESIONES NERVIOSAS CENTRALES 42
Se utiliza fundamentalmente en lo que se conoce como Electroestimulación
Funcional (FES). Consiste en provocar contracciones evocadas por medio de un
electroestimulador que reproducen una función perdida. Es el caso de los
dispositivos FES de bipedestación y marcha como el Parastep® , o el programa
SUAW utilizado en lesionados medulares. También los antiequinos funcionales,
utilizados fundamentalmente en hemiplejias o dispositivos para la prensión y la pinza
como el Freehand.
También se utiliza la EENM para disminuir la espasticidad por medio de la
estimulación los grupos musculares antagonistas a los espásticos basándose en la
inhibición recíproca, un mecanismo reflejo preservado en lesiones centrales. Además
estas contracciones si se realizan de forma progresiva suponen un estiramiento de
los grupos musculares espásticos favoreciendo su relajación y previniendo las
deformidades como una forma más de cinesiterapia.
4- BIBLIOGRAFÍA
1- Guyton A., Hall J.(1996). Tratado de fisiología médica. Interamericana Mc Graw-Hill. 9ª Edición.
Pp 61-102.
2- Enoka, R.M. (1995). Morphological features and activation patterns of motor units. J. Clin.
Neurophysiol. 12: 538-559.
3- Enoka, R.M. (1988). Muscle strength and its development: new perspective. Sports Medicine, 6:
146-168.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 22 -
4- Sinacore, D.R., Delitto, A., King, D.S., and Rose, S.J. (1990). Type II fiber activation with
electrical stimulation: A preliminary report. Phys. Ther. 70: 416-422.
5- Greenhaff, P.L., Ren, J.M., Soderlund, K., and Hultman, E. (1991). Energy metabolism in single
human muscle fibers during contraction without and with epinephrine infusion. Am. J. Physiol. 260:
713-718.
6- Soderlund, K., and Hultman, E. (1991). ATP and phosphocreatine changes in single human muscle
fibers after intense electrical stimulation. Am. J. Physiol. 261 : 737-741.
7- Snyder-Mackler L., Delitto A. Bailey S.L. et al. (1995). Strenght of the quadriceps femoris muscle
and functional recovery after reconstruction of the anterior cruciate ligament. J. Bone Joint Surg. 77-
A(8): 1166-73.
8- Lieber R.L., Silva P.D., Daniel D.M. (1996). Equal effectiveness of electrical and volitional
strength training for quadriceps femoris muscles after anterior cruciate ligament surgery. J. Orthop.
Res. 14(1):131-138
9- Paternostro-Sluga T., Fialka C. Alacamliogliu Y, et al. (1999). Neuromuscular electrical
stimulation after anterior cruciate ligament surgery. Clin. Orthop. Rel. Res. 368: 166-175.
10- Bax L. , Staes F., Verhagen A. (2005). Does neuromuscular electrical stimulation strengthen the
quadriceps femoris. A systematic review of randomised controlled trials. Sports Med. 35(3): 191-212.
11-Halkjaer- Kristensen J., Ingemann-Hansen T. (1985). Wasting of the human quadriceps muscle
after knee ligament injuries. Scand. J. Rehab. Med. 13: 29-37
12- Balogun J.A., Onilari A.O. Akeju O.A., et al. (1993). Hight voltage electrical stimulation in the
augmentation of muscle strenght. Arch. Phys. Med. Rehabil. 74: 910-916.
13- Kramer J.F., Semple J.E. (1983). Comparison of selected strengthening techniques for normal
quadriceps. Physiother. Can. 35(6): 300-304
14- McMiken D.F., Todd-Smith M., Thompson C. (1983). Strengthening of human quadriceps
muscles by cutaneous electrical stimulation. Scand. J. Rehabil. Med. 15: 25-28.
15- Wolf SL., Ariel GB., Saar D., et al. (1986). The effect of muscle stimulation during resistive
training on performance parameters. Am. J. Sports Med. 14(1): 18-23.
16- Mohr T., Carlson B., Sulentic C., et al. (1985). Comparison of isometric exercise and high voltage
galvanic stimulation on quadriceps femoris muscle strength. Phys. Ther. 65(5): 606-609.
17- Quittan M., Wiesinger GF., Sturm B., et al. (2001). Improvement of thigh muscles by
neuromuscular electrical stimulation in patients with refractory heart failure. Am. J. Phys. Med.
Rehab. 80(3): 206-214.
18- Kitchen S. (2002). Electrotherapy: Evidence-Based Practice . Ed. Churchill Livingstone. 11ª
edición.
19- Low J. Reed A.(2000). Electrotherapy explained: principles and practice. Ed. Butterworht
Heinemann. 3ª edición.
20- Rioja J.(1994). Estimulación eléctrica transcutanea. Ed. Hospital del Río Hortera.
21- Rodríguez JM. (2004). Electroterapia en fisioterapia. Ed. Panamericana. 2ª Edición.
22- Cometti G. (2001). Los métodos modernos de musculación . Ed. Paidotribo. 3ª Edición.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 23 -
23- Laufer Y., Ries JD., Leininger PM, et al. (2001). Quadriceps femoris muscle torques and fatigue
generated by neuromuscular electrical stimulation with three different waveforms. Phys. Ther. 81(7):
1307-16.
24-Kantor G; Alon G; Ho HS (1994). The effects of selected stimulus waveforms on pulse and phase
characteristics at sensory and motor thresholds. Phys. Ther. 74(10): 951-62.
25- Selkowitz DM. (1985). Improvement in isometric strength of the quadriceps femoris muscle after
training with electrical stimulation. Phys Ther 65(2):186-96
26- Linares M., Escalante K., La Touche R. (2004). Revisión bibliográfica de las corrientes y
parámetros más efectivos en la electroestimulación de cuadriceps. Fisioterapia . 6(4): 235-44.
27- Currier DP., Mann R. (1983). Muscular strength development by electrical stimulation in healthy
individuals. Phys. Ther. 63(6): 915-21.
28- Delitto A., Rose SJ., KcKowen JM., et al. (1988). Electrical stimulation versus voluntary exercise
in strengthening thigh musculature after anterior cruciate ligament surgery. Phys. Ther. 68(5): 660-3.
29- Lai HS., De Domenico G., Strauss GR. (1988). The effect of different electro-motor stimulation
training intensities on strength improvement. Aust. J. Physiother. 34(3): 151-64.
30- Johnson MJ., Lortie G., Simoneau JA., et al. (2003). Glycogen depletion of human skeletal muscle
fibers in response to high-frequency electrical stimulation. Can. J of Appl. Physiol. 28(3): 424-33.
31- Vanderthommen, M., Gilles, R., Carlier, R, Ciancabilla, F., Zahlan, O., Sluse, F., and Crielaard,
J.M. (1999). Human muscle energetics during voluntary and electrically induced isometric
contractions as measured by 31P NMR spectroscopy. Int. J. Sports Med. 20: 279-283.
32- Parker MG; Keller L; Evenson J. (2005). Torque responses in human quadriceps to burstmodulated
alternating current at 3 carrier frequencies. J Orthop Sports Phys Ther. 35 (4): 239-45.
33- Hainaut, K., and Duchateau, J. (1992). Neuromuscular electrical stimulation and voluntary
exercise. Sports Med. 14: 100-113.
34- Buller AJ, Eccles JC, Eccles EW (1960). Differentiation of fast and slow muscles in the cat hind
limb. J. Physiol. 150: 399-416
35- Salmons S., Vbrova G. (1969). The influence of activity on some contractile characteristics of
mammalian fast and slow muscles. J. Physiol. 210: 535-49.
36- Pette D., Vbrova G. (1985). Neural control of phenotype expresión in mammalian muscle fibres.
Muscle Nerve. 8: 294-297.
37- Scott OM, Vbrova G., Hyde SA. et al. (1985). Effects of chronic low frequency electrical
stimulation on normal tibial anterior muscle. J. Neuro. Psych. Psychiatry. 48: 774-81.
38- Rutherford OM.; Jones DA. (1988). Contractile properties and fatiguability of the human adductor
pollicis and first dorsal interosseous : a comparison of the effects of two chronic stimulation patterns.
J. Neurol. Sci. 85:319-31.
39- Cramp MC., Manuel JM., Scott OM. (1995). Effects of different patterns of long-term electrical
stimulation of human quadriceps femoris muscle. J. Physiol. 483: 82
40- Zicot M., Rigaux P. (1995). Influence de la frecuence de stimulation neuromusculaire electrique
de la jambe sur le débit artériel fémoral. Journal des maladies Vasculaires.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 24 -
41- Ribeyre, F.(1998) Effects comparés de deux méthodes de récuperation à l´aide de la cinétique
des lactates: EEM et recuperation active. Université de Bordaux
42- Avendaño J. (2003) . Estimulación eléctrica funcional en lesiones nerviosas centrales.
Electroestimulación aplicada. Ed. Fundación Formación Continuada Sanitaria. Pp 343-366.
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
NEUROMUSCULAR :
PARÁMETROS Y APLICACIONES
1- BASES NEUROFISIOLÓGICAS ESTIMULACIÓN
NEUROMUSCULAR.
Bajo el efecto de un estímulo eléctrico, las fibras nerviosas y musculares son
capaces de excitarse y modificar bruscamente su potencial de reposo, por difusión de
iones Na+ hacia el interior de la membrana celular, produciendo un potencial de
acción que se transmite a lo largo de la misma.
Cuando aplicamos un estímulo eléctrico, en el cátodo, los iones negativos se
añaden a las cargas positivas en la superficie polarizada de la membrana
contrarrestándose, lo que hace que disminuya el voltaje. Para que se produzca un
potencial de acción es necesario que se produzca una disminución brusca de voltaje
de alrededor de 30 mv (Guyton)1 . Por lo tanto el estímulo eléctrico debe tener la
suficiente intensidad y anchura como para alcanzar este nivel crítico. Una vez que se
alcanza este nivel se abren los canales de sodio dando lugar a una inversión de la
polarización y a la aparición de un potencial de acción. En las células nerviosas el
potencial de membrana pasa de-90mv o -70mv según sean motoneuronas Aα1
(fibras musculares fásicas ) o Aα2 (fibras musculares tónicas) a + 30mv e incluso
más. Fig.1
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 2 -
FIG. 1: Potencial de acción inducido por corriente eléctrica
Cuando se realiza una contracción voluntaria la activación de las unidades
motoras sigue un patrón fijo basado en el tamaño de las motoneuronas. Las primeras
en despolarizarse son motoneuronas Aα2 de menor diámetro y menor potencial de
reposo -70 mV, que inervan las fibras de tipo I. Mientras que las motoneuronas Aα1
de mayor diámetro que inervan las fibras de tipo II , se activan cuando se solicita
mayor intensidad en la contracción. Esto confirma que en la contracción voluntaria
en primer lugar se reclutan las fibras de tipo I y a medida que se incrementa la
intensidad del ejercicio se van reclutando las fibras de tipo II (Enoka, 1995)2
(Guyton)1. Por el contrario, este patrón parece ser que no se reproduce cuando
aplicamos Estimulación Eléctrica Neuromuscular (EENM), ya que se despolarizan
ambas y con mayor facilidad las de mayor diámetro (Enoka,1988)3 , que además se
encuentran más superficiales y tienen un umbral más bajo. Por tanto la aplicación
más común de la EENM es para ganar fuerza. Si bien los parámetros de la corriente
pueden influir en la despolarización tal y como muestran los trabajos de depleción de
- - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + - - - - - - -
Pot. Reposo entre -70 y -90 mV Pot. Acción +30 mV
-
- 90 mV
+30 mV
-60 mV
Estímulo
Subumbral
No Pot. Acción
Estímulo supera umbral
Pot de Acción
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 3 -
glucógeno en los distintos tipos de fibras. Por ejemplo no se aprecian cambios en las
fibras de tipo I en contracciones de corta duración (Sinacore et al. 1990)4 y con
frecuencias altas (Greenhaff et al. 1991 ; Soderlund et al. 1992)5,6
2- PARÁMETROS DE LA ESTIMULACIÓN
NEUROMUSCULAR.
A menudo nos encontramos en la bibliografía estudios que rebaten la
efectividad de la estimulación eléctrica neuromuscular. Cuando intentamos
reproducir los parámetros de estimulación nos encontramos o bien que hay algún o
algunos parámetros de estimulación que no están reflejados (intensidad, forma de
onda, anchura de pulso, etc). o bien que se utilizan parámetros que desde el punto de
vista de la fisiología neuromuscular se demuestran poco adecuados para la
despolarización de las fibras nerviosas motoras. Por tanto entendemos que los
parámetros de estimulación son unas variables lo suficientemente importantes como
para producir resultados dispares y a veces no se les presta la suficiente atención. Es
común encontrar conflictos en los resultados de las investigaciones; por ejemplo
Snyder-Mackler et al.7 obtienen una ganancia de fuerza más significativa por medio
de la estimulación eléctrica de cuadriceps que con ejercicios voluntarios, después de
cirugía del cruzado anterior. Por el contrario Lieber et al.8 y Paternostro-Sluga et al.9
en el mismo tipo de pacientes, encuentran que la estimulación eléctrica obtiene
peores resultados que el ejercicio voluntario. Si analizamos por qué, vemos que la
intensidad utilizada por éstos últimos es considerada baja para aumentar la fuerza si
la comparamos con la utilizada por Snyder-Mackler7, además la frecuencia utilizada
por este es 75 Hz mientras que Lieber et al.8 utiliza 50 Hz y Paternostro-Sluga9 entre
30-50Hz.
En la revisión realizada recientemente por Bax te al.10 (2005) sobre más de 35
estudios randomizados y controlados de estimulación eléctrica del cuadriceps y
fuerza, nos encontramos que los parámetros utilizados son dispares. Frecuencias
desde 10 -20 Hz (11, 12) hasta frecuencias 75 -100Hz (13, 14,15) , Anchura de pulso desde
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 4 -
17 μs (16) hasta 700 μs (17) y en muchos casos no se especifican algunos de los
parámetros.
A continuación analizaremos los diferentes parámetros de aplicación de la
estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) basándonos en los conocimientos
neurofisiológicos y los resultados obtenidos en distintas investigaciones en pro de un
mayor rigor a la hora de la aplicación.
2.1-COLOCACIÓN DE ELECTRODOS
Tal y como su nombre indica la estimulación neuromuscular se puede realizar
sobre el nervio o sobre el músculo. De manera muy similar a la que se produce un
potencial de acción en el nervio se produce en el músculo. Una de las diferencias
entre utilizar el nervio o el músculo es que cuando utilizamos la estimulación sobre
el nervio la contracción es menos analítica ya que se contraen grupos musculares,
otra diferencia es que el nervio se despolariza con impulsos de menor intensidad y
anchura que el músculo.
Estimulación punto motores nerviosos (técnica monopolar):
Para ello se utiliza un electrodo puntual o de pequeño tamaño (Cátodo) y un
electrodo dispersivo o de gran tamaño. El electrodo puntual se coloca en aquellos
puntos en los que el nervio se hace más superficial o accesible para la estimulación y
el dispersivo es indiferente. Existen mapas de puntos motores nerviosos aunque
existen variaciones individuales que aconsejan buscar en cada individuo la mejor
localización en función de la respuesta.
Estimulación sobre el músculo
En la estimulación muscular existen dos tipos de colocación de electrodos
técnica monopolar sobre el punto motor muscular y técnica bipolar en el vientre
muscular.
Estimulación punto motor muscular (técnica monopolar):
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 5 -
Para ello se utiliza un electrodo puntual o de pequeño tamaño (cátodo) en el
punto motor muscular y otro dispersivo de mayor tamaño. El puntual se coloca sobre
el punto motor muscular que suele estar situado entre el tercio medio y superior del
vientre muscular (Kitchen S.)18, parece ser que estos puntos coinciden con zonas de
mayor densidad de placas motoras, es decir zonas donde se produce la conexión
neuromuscular (Low J, Reed A.)19. En estos puntos la respuesta es mayor ante la
misma intensidad y anchura del estímulo. Por tanto cuando utilizamos está técnica
estamos despolarizando fibras nerviosas, esto explica que en determinadas
denervaciones severas no encontramos el punto motor muscular (Rioja J.)20. En
vientres musculares de gran tamaño podremos encontrar más de un punto motor
muscular, por tanto cuanto más puntos motores estimulemos mayor será la respuesta,
puesto que más unidades motoras reclutaremos. Es lo que se denomina sumación
espacial, de gran importancia cuando se quiere realizar un trabajo de fuerza. Aunque
existen mapas de puntos motores musculares es recomendable explorar en cada
individuo el punto o los puntos de un vientre muscular en los que se obtiene mejor
respuesta.
Estimulación técnica bipolar 18, 20,21
Consiste en colocar dos electrodos de tamaño similar en el vientre muscular
el ánodo cerca del origen y el cátodo más cerca de la inserción generalmente, aunque
en corrientes bifásicas es indiferente. Aunque no sea la técnica que mejor respuesta
produce si suele ser la más utilizada habitualmente por su sencillez en músculos
largos. En esta técnica no es raro encontrar una colocación inadecuada en músculos
con más de un vientre muscular. Por ejemplo en la estimulación del (cuadriceps,
tríceps, etc) un canal con los electrodos abarcando dos o tras vientres musculares. En
estos casos no se tiene en cuenta que se le está aplicando la misma densidad de
corriente a dos vientres o más vientres con umbrales muy diferentes. Si tenemos en
cuenta que el vasto medial suele tener un umbral de excitación menor que el vasto
lateral (Cometti)22, al aplicar la misma densidad de corriente a ambos, estaremos
produciendo una contracción mucho más fuerte, incluso molesta, de uno que de otro.
Es decir estaremos reclutando un porcentaje de fibras alto en el vasto medial y muy
bajo en el vasto lateral. Por tanto si pretendemos aumentar la fuerza sin crear
desequilibrios estaremos errando en la técnica.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 6 -
2.2- FORMA DE PULSO.
Para alcanzar el nivel crítico de alteración iónico en la membrana, necesario
para provocar un potencial de acción, el impulso debe ser de subida brusca, ya que si
el potencial de membrana aumenta lentamente las puertas de inactivación lenta de los
canales de sodio tendrán tiempo para cerrarse a la vez que se están abriendo las
puertas de activación. En consecuencia la apertura de estas últimas no será tan eficaz
para aumentar el flujo de iones sodio como lo es normalmente. (Guyton)1. Por lo
tanto se necesitará una intensidad de corriente mayor para provocar un potencial de
acción. Este hecho es lo que se conoce como acomodación, que se produce cuando se
aplican impulsos de subida progresiva o triangulares. Por tanto lo ideal son impulsos
rectangulares que producen la misma respuesta con menos intensidad. Es
conveniente decir, que un impulso siempre tardará un tiempo en alcanzar la máxima
intensidad, no existen impulsos totalmente rectangulares ya que no puede tardar un
tiempo cero en instaurarse la máxima intensidad (es imposible desde el punto de
vista físico). Se trata de que cuanto más se aproxime a la vertical menos
acomodación tendrá y por tanto menos intensidad será necesario para producir
despolarización. Esto explica que a veces utilizando dos equipos con los mismos
parámetros necesitemos más intensidad en uno que en otro para provocar la misma
respuesta. Aparentemente los dos son rectangulares, pero cuando analizamos la onda
con un osciloscopio y ampliamos la imagen veremos que ninguno de los dos es
totalmente rectangular y que uno de ellos se acerca más a la vertical que el otro. Esto
justifica que necesitemos menor intensidad para obtener la misma respuesta.
Actualmente se utilizan impulsos rectangulares bifásicos simétricos puesto
que al no tener efecto químico polar son mejor tolerados y producen menos efecto
irritativo en la piel que los rectangulares monofásicos. Fig. 2
Por otro lado cuando se realiza EENM con media frecuencia (Interferencial
Bipolar y corriente de Kotz) la forma de onda que se utiliza es alterna o bifásica
sinusoidal. Dado que la anchura de los pulsos es tan corta, la subida se aproxima a la
vertical aunque menos que una corriente rectangular.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 7 -
Fig. 2 . Formas de onda utilizadas en EENM
Laufer, y al.23 en su investigación utilizando los mismos parámetros de
estimulación 50Hz y 200μs han observado una mayor fuerza inducida por
electroestimulación de cuadriceps con impulsos rectangulares bifásicos que con
monofásicos siendo los impulsos sinusoidales de media frecuencia los que menor
fuerza producían y además éstos últimos producían mayor fatiga muscular. De forma
similar Kantor et al.24 obtienen una estimulación umbral de los nervios motores con
menos carga de impulso cuando utilizan impulsos rectangulares bifásicos y
monofásicos que cuando se utilizan impulsos alternos sinusoidales de media
frecuencia aunque todos las formas de onda despolarizan los nervios motores.
También hay investigaciones que contradicen las anteriores, como es el caso
del realizado por Snyder-Mackler 7 que obtienen mejores resultados en la ganancia
de fuerza de cuadriceps después de intervención de cruzado anterior con impulsos de
media frecuencia que con rectangulares. Pero en este caso, los parámetros de
estimulación son diferentes ya que mientras con los impulsos rectangulares utiliza
una anchura de pulso de 150 μs y una frecuencia de 55Hz, con los impulsos de
media frecuencia la anchura de pulso es de 200 μs y la frecuencia de trenes es de 75
Hz, además los tiempos de contracción y descanso no son los mismos en ambos
grupos. Por tanto parece evidente, que estas diferencias pueden afectar a la fuerza
desarrollada y la fatiga durante las sesiones de entrenamiento que expliquen las
diferencias en ganancias de fuerza con corrientes de media frecuencia respecto al
grupo que utiliza impulsos rectangulares de baja frecuencia y que contradicen los
resultados obtenidos por los anteriores.
I
Tº
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 8 -
2.3 -ANCHURA DE PULSO
Para llegar a producir un potencial de acción es necesario que el impulso
eléctrico que apliquemos tenga la suficiente carga. Es decir que la “cantidad de
corriente” que apliquemos sea suficiente como para producir un desequilibrio iónico
en la membrana. La carga del pulso está determinada por la anchura de pulso y la
intensidad, son dos parámetros íntimamente relacionados. De forma que si aplicamos
un impulso de menor duración necesitaremos mayor intensidad para aplicar una
misma carga de pulso y en consecuencia producir una misma despolarización Fig. 3 .
Fig. 3: Curva intensidad-tiempo umbral excitomotor
Tal y como podemos apreciar con impulsos mayores de 1 -10 ms no es
necesario aumentar la intensidad para obtener la misma respuesta,
independientemente de la anchura de pulso que se utilice, por tanto en impulsos
anchos no se da esa relación entre carga y respuesta. Por el contrario a partir de esta
20
40
60
80
100
120
140
0’001 0’01 0’1 1 10 100
Anchura de pulso ms
I
n
t
e
n
s
i
da
d
mA
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 9 -
anchura es necesario cierto aumento de intensidad para conseguir esa respuesta
umbral puesto que la carga del impulso resultaría insuficiente. Otro hecho destacable
que podemos apreciar, es que el incremento de intensidad necesario es mucho mayor
cuando utilizamos anchuras por debajo de 0’1 ms de hecho la curva se verticaliza
más a partir de aquí. Por tanto cuando realizamos electroestimulación y pretendemos
contracciones musculares intensas despolarizando el mayor número posible de
unidades motoras (sumación espacial), si utilizamos anchuras de pulso por debajo de
0’1 ms necesitaríamos una intensidad tan alta que en muchos casos sería insuficiente
la que nos aportan los equipos habitualmente.
A lo largo de la historia de la EENM se han utilizado distintas anchuras de
pulso puesto que con todas se consigue despolarizar las unidades motoras. Sin
embargo el objetivo debe ser despolarizar el mayor número de unidades motoras con
la menor molestia para el paciente. Parece ser que anchuras superiores a 0’4 ms (400
μs) la sensación de calambre es más desagradable para el paciente (Cometi)22. Por
tanto aunque obtendremos respuesta con todas las anchuras de pulso parece que las
más recomendables y de hecho las que más se utilizan en la actualidad oscilan entre
100 y 400 μs. La revisión realizada recientemente por Bax et al.10 corrobora este
hecho, de los 35 estudios randomizados y controlados revisados, aunque no en todos
ellos se recoge la anchura de pulso, solamente 5 de ellos están fuera de estos
parámetros siendo en algunos de ellos leves las diferencias como es le caso de
Balogun et al. que utilizó 75 μs(12) o Selkowitz (25) 450 μs.
En este mismo sentido en la revisión realizada por Linares M. et al.26 (2004)
sobre parámetros de estimulación de cuadriceps, se concluye que los parámetros
ideales de anchura de pulso para cuadriceps son entre 230 y 300 μs.
Si tenemos en cuenta que las motoneuronas Aα2 (fibras tónicas) son más
delgadas que las motoneuronas Aα1 (fibras fásicas) y por tanto necesitan más carga
para despolarizarse con EENM, en un rango de anchura de pulso entre 100-400 μs
es comprensible que para despolarizar este tipo de fibras se utilicen anchuras de
pulso más altas dentro de este rango.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 10 -
2.4- INTENSIDAD
Para generar un potencial de acción es necesario que el pulso alcance una
intensidad mínima o umbral. Cuando a partir de una mínima contracción visible
seguimos aumentando la intensidad de la corriente observamos que cada vez la
contracción es mayor. Esto se debe a que son más el número de unidades motoras
que se despolarizan (sumación espacial) y no a que una misma unidad motora se
despolarice más o menos, es lo que se conoce como “ley del todo o nada”. Por tanto
la fuerza con la que se contrae un músculo está relacionada con el número de
unidades motoras que se despolaricen y en consecuencia con la intensidad que
utilicemos, aunque la llega un momento en el cual aunque subamos más la intensidad
la contracción muscular no aumenta o aumenta muy poco por la limitación de la
EENM para despolarizar unidades motoras más profundas.
La sumación espacial que se produce en el caso de la contracción inducida
por estimulación eléctrica a medida que se aumenta la intensidad, también se produce
en la fisiología de la contracción voluntaria, tal y como vimos anteriormente. De
hecho cuando realizamos un movimiento que requiere poca fuerza se despolarizan
fundamentalmente las motoneuronas Aα2 que inervan las fibras de tipo I y que
tienen un nivel de potencial de reposo más bajo -70mV , mientras que a medida que
se requiere más fuerza se van despolarizando motoneuronas Aα1 que inervan fibras
de tipo IIa y IIb y que tienen un potencial de reposo más alto -90 mV, por tanto
necesitan que el estímulo sea mayor para alcanzar el nivel crítico y provocar un
potencial de acción. No obstante, incluso cuando se solicita una contracción máxima
se produce una alternancia en las unidades motoras que se contraen y siempre hay un
porcentaje que no se despolariza. El hecho de sumar la contracción voluntaria y la
inducida por la corriente puede llegar a aumentar el número de unidades motoras que
se despolarizan y por tanto la fuerza provocada. Además de ser más efectiva la suma
de la dos hace que la corriente se tolere mejor. La mayor efectividad de la suma de
ambas frente al hecho de utilizar solamente la estimulación eléctrica ha sido
demostrada por Currier y Mann 27 en estimulación de cuadriceps de individuos sanos.
Mientras que la suma de ambas en comparación con la utilización solo de la
contracción voluntaria, ha resultado ser más efectiva según evidencian los trabajos de
Delitto et al.28 en estimulación de cuadriceps tras reconstrucción de ligamento
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 11 -
cruzado anterior. Sin embargo encontramos pocos ensayos clínicos en los que se
utiliza la suma de la contracción voluntaria y la inducida por EENM.
Habitualmente en la bibliografía nos encontramos con el valor de intensidad
utilizada en miliamperios (mA), sin tener en cuenta que un mismo número de mA
puede ser considerado bajo o alto en función del área de electrodos que utilicemos y
que en muchos casos no se recoge. Por ejemplo 20 mA no producen la misma
despolarización con electrodos de 50 cm2 que con electrodos de 5cm2 , puesto que
la densidad de corriente es diez veces menor. En el primer caso (0’4mA/cm2)
mientras que en segundo caso (4mA/cm2), por lo tanto debemos habituarnos a hablar
de densidad de corriente que es lo verdaderamente representativo, en lugar de hablar
de valores absolutos de intensidad.
Llegados a este punto, cabría preguntarnos cual es la intensidad o la densidad
de corriente que se debe utilizar en EENM para ganar fuerza o para ganar resistencia.
Hablar de intensidad y densidad de corriente únicamente, supone despreciar una
serie de variaciones individuales y topográficas dentro de un mismo individuo, por
tanto es más recomendable hablar de porcentaje de Fuerza Máxima Voluntaria
(FMV) que provoca la corriente. Si el objetivo es fortalecer un músculo la mayoría
de los autores 10,19,20,22,26 recomiendan subir la intensidad hasta provocar entre un
60%-80% de la FMV. Si se trata de músculos atrofiados podríamos conseguir
fortalecer con un porcentaje menor, es el caso de Quittan et al.17 que utilizando 25%-
30% FMV consiguió ganar fuerza en cardiópatas de avanzada edad frente a los
controles. Pero en músculos con buen trofismo y sobre todo en deportistas
difícilmente se conseguirá ganancias de fuerza significativas con intensidades más
bajas. Hay autores como Cometi22 que trabajando con deportistas que en general
tienen una mayor tolerancia a las contracciones musculares intensas ha superado el
80% de FMV inducida por EENM, concretamente en 10 deportistas consiguió a la
tercera sesión un rango entre 86’6% y 104’7% de FMV con una media de 94’7% de
FMV evocada con corrientes.
En este sentido Lai et al.29 en estimulación de cuadriceps a individuos sanos
utilizaron dos rangos de intensidad 25% de FMV y 50% FMV y observaron
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 12 -
ganancias de fuerza frente a los controles que no realizaban ningún tipo de ejercicio.
Aunque ambos grupos ganaban fuerza, era significativamente mayor la ganancia en
el grupo que utilizaron intensidades altas (50% FMV), siendo la media de la
diferencia entre ambos grupos 30’3 Nm.
Pese a la importancia que tiene expresar la intensidad en función del
porcentaje de la FMV con el que se trabaja para obtener resultados, en la revisión
realizada por Bax et al.10 sobre fortalecimiento de cuadriceps, solamente expresan la
intensidad utilizada en porcentaje de FMV tres estudios y de estos tres solo uno
McMiken14 et al. utiliza una intensidad > 50%FMV concretamente (70-80%),
curiosamente es el único de los revisados por Bax et al.10 que consigue una ganancia
de fuerza levemente mayor utilizando solo EENM en individuos sanos frente a un
grupo que realiza fortalecimiento voluntario con programa de ejercicios.
Otro aspecto importante que debemos tener en cuenta en la intensidad
utilizada en la EENM cuando se pretende ganancia de fuerza, es que utilizar
intensidades altas al límite de la tolerancia no implica necesariamente alcanzar
>50% de la FMV. De hecho la tolerancia va aumentando con el paso de las sesiones
e incluso dentro de la misma sesión lo cual permite aumentar la intensidad.
Por el contrario si el objetivo es ganar resistencia a la fatiga por medio de lo
que se conoce como estimulación crónica o de baja intensidad y larga duración
(J.Low)19 se utilizarán intensidades < del 20%-30% FMV incluso la intensidad al
umbral de mínima contracción. Puesto que contracciones intensas mantenidas
durante tiempos prolongados producen isquemia en el músculo, disminuyendo el
metabolismo aeróbico de las fibras de tipo I y además acelerarían la aparición de
fatiga muscular, tal y como se aprecia en el estudio de Johnson et al30. que utililiza
intensidades altas 100mA en contracciones largas de 15 segundos. Por el contrario
Vanderthommen M 31; utilizando 5% y 10% FMV de cuadriceps consigue aumentar
el flujo sanguíneo una media de 50’6% y 62’2% respectivamente.
2.5- FRECUENCIA.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 13 -
La frecuencia de la corriente determina lo que se denomina sumación
temporal de la contracción muscular. En la fisiología normal del músculo, cuando se
solicita un movimiento que desarrolle más fuerza, se produce un mayor número de
descargas de las motoneuronas provocando la suma de contracciones antes de que la
fibra se relaje provocando la tetanización del músculo. Además este mecanismo
fisiológico es el que predomina en esfuerzos máximos, ya que la sumación espacial
está limitada a un porcentaje de las fibras como mecanismo de protección.
Para provocar la tetanización de una fibra muscular es importante conocer el
tiempo aproximado que dura la contracción de ese tipo de fibra, de forma que antes
de que se produzca la fase de relajación se aplique el siguiente impulso. Por tanto a
partir de aquí sabremos cual es la pausa entre impulsos o lo que es lo mismo la
frecuencia de la corriente para provocar una contracción mantenida. Si los impulsos
están muy separados la fibra se relaja antes de que llegue la siguiente despolarización
por lo que se producen contracciones aisladas o subtetánicas.
Contracción tetánica de fibra lenta Tipo I
La contracción de una fibra lenta dura aproximadamente entre 100 y 200 ms
(Guyton)1. Esto incluye la fase de contracción y la fase de relajación tal y como se
puede ver en la Fig 4. Si pretendemos conseguir una contracción tetánica de fibra
lenta antes de que inicie la fase de relajación debemos aplicar el siguiente impulso, si
bien debe ser mayor que el tiempo necesario para la recuperación bioquímica de la
fibra muscular. Es decir la pausa entre impulsos debe ser menor de 100 ms y mayor
de 20 ms o lo que es lo mismo una frecuencia mayor de 10Hz y menor de 50Hz.
Con una frecuencia entre 20 Hz y 40 Hz nos aseguramos una contracción tetánica de
fibra lenta.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 14 -
Fig.4: Contracción fibra Tipo I
Contracción tetánica de fibra rápida Tipo IIb
La contracción de la fibra rápida IIb dura aproximadamente 20 ms, por tanto
si pretendemos una contracción tetánica de fibra rápida la pausa entre impulsos debe
ser menor de 20ms y mayor de 5 ms que es el tiempo necesario para la recuperación
bioeléctrica. Esto corresponde a una frecuencia mayor de 50 Hz y menor de 200 Hz,
si bien la estimulación por encima de 100Hz no aumenta prácticamente la fuerza
desarrollada por la tetanización y además ,según afirma Guyton1, estimulaciones de
más de 100Hz pueden disminuir el número de vesículas de acetilcolina liberadas en
la unión neuromuscular , provocando lo que denomina fatiga de la unión
neuromuscular.
20 ms Fase Contracción 100ms Fase relajación 200 ms
P. Refractario
F
uer
za
P. Refractario 5 ms
F
uer
za
20ms
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 15 -
Fig.5: Contracción fibra Tipo IIb
La contracción tetánica de fibra intermedia IIa se consigue con frecuencias
alrededor de 50Hz, es decir algo mayor que para fibra lenta y menor que para fibra
rápida, siendo ésta la que más a menudo se utiliza cuando el músculo se encuentra
atrofiado para ganar fuerza evitando la fatiga de la placa motora.
A la vista de estos datos, consideramos que la frecuencia de la corriente
resulta un parámetro determinante según el efecto que deseamos buscar y el estado
neuromuscular del individuo.
En este sentido el estudio realizado por Balogun et al 12. confirma lo analizado
anteriormente. Es un estudio de estimulación de cuadriceps sobre individuos sanos
en el que utilizó tres rangos de frecuencia 20Hz , 40 Hz y 80 Hz. Observó que el
grupo que menos fuerza ganaba era el de 20Hz, mientras que el que mayor fuerza
ganó fue al que se le aplicaron 80Hz.
Por lo que respecta a la frecuencia de onda portadora cuando se utilizan
corrientes interferenciales o de Kotz, la más utilizada es 2000Hz y 2500Hz . En este
sentido, Parker et al. (2005)32 ha demostrado que la fuerza evocada es mayor
cuando la frecuencia de onda portadora es 2500Hz comparado con otros dos grupos
en los que se aplicaba 3750Hz y 5000Hz.
2.6- DURACIÓN DEL TREN Y DESCANSO ENTRE TRENES
La duración de la contracción tetánica y el descanso entre contracciones debe
ser flexible y adaptado individualmente a cada persona para evitar la aparición
precoz de fatiga muscular. Al igual que en el ejercicio voluntario, depende del estado
muscular y del tipo de trabajo que deseamos realizar de fuerza o de resistencia.
Habitualmente el tren o la contracción consta de una rampa de ascenso y descenso
para que la contracción y la relajación no sea tan brusca y evitar lesiones musculares
Fig.6. Generalmente 1 o 2 seg de rampa son suficientes para que la contracción y
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 16 -
relajación no sea brusca. En cambio si lo utilizamos en un deportista dentro del
programa de entrenamiento para ganar fuerza explosiva, la rampa debe tender a cero.
Por ejemplo un saltador en 2 segundos ha realizado la batida, no tendría sentido
entrenar fuerza explosiva con rampas. Por el contrario si estamos aplicando EENM
en un paciente neurológico con espasticidad, la contracción debe ser muy progresiva
incluso rampas mayores de 2 segundos para evitar el estiramiento brusco del
músculo antagonista que desencadene mayor espasticidad. Mientras que si el
movimiento es suave y progresivo el músculo espástico tiende a la relajación.
Fig. 6 : Trenes de impulsos y descanso
Por lo que respecta a la duración de la contracción y descanso, si trabajamos
la fuerza con intensidades y frecuencias altas que provocan contracciones tetánicas
intensas la mayoría de los autores9,10,13, 14, 26 utilizan duraciones iguales o menores de
10 segundos con descansos largos de entre 30 y 50 segundos, para evitar la aparición
precoz de fatiga. Tal y como refleja el trabajo de Jhonson et al.30 contracciones con
alta intensidad 100mA de 15 segundos provocan aparición precoz de fatiga. Otro
aspecto que nos hace pensar en la idoneidad de esta duración de contracción, es que
el sistema fosfágeno de obtención de energía muscular en esfuerzos musculares
intensos tiene una duración de 8 a 10 segundos, a partir de aquí entraría en acción el
sistema glucógeno-acido láctico con la consiguiente aparición de fatiga (Guyton)1.
De hecho el sistema fosfágeno de obtención de energía, es el que se utiliza deportes
como carreras de 100 m, saltos o halterofilia.
Por el contrario si realizamos un entrenamiento de resistencia, en el que se
pretende un cambio de composición de fibra intermedia IIa a lenta, por medio de lo
Intensidad
Tiempo
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 17 -
que se conoce como estimulación crónica, la intensidad de la corriente será baja,
provocando contracciones mínimas incluso al umbral y la frecuencia también baja
incluso subtetánica, en ese caso las duraciones pueden ser largas, inclusive sin
periodos de descanso ya que se pretende una contracción basal al igual que ocurre en
los músculos de la estática.
3 –APLICACIONES DE LA EENM
3.1- FUERZA EN INDIVIDUOS SANOS Y DEPORTISTAS
En general las investigaciones demuestran ganancias de fuerza respecto a
controles que no realizan ningún tipo de ejercicio, para ello se realiza EENM a
frecuencias por encima de 50Hz e intensidades altas 60-80% FMV e incluso
inferiores, cuando se trata de no deportistas. En caso de los deportistas el hecho de
añadir a su programa habitual de entrenamiento la EENM, mejora el rendimiento
deportivo según los trabajos fundamentalmente de Cometi22 que es el que más ha
trabajado con deportistas. En cambio si se comparan las ganancias de fuerza
provocadas con la electroestimulación con las de un programa de ejercicios
voluntarios, podemos observar a la vista de las investigaciones, que son similares o
inferiores salvo raras excepciones. Sin embargo hay poco estudios que comparen la
suma de EENM con contracción voluntaria al mismo tiempo, con grupos que
realicen sólo contracción voluntaria.
La EENM resulta un complemento idóneo dentro de los programas de
entrenamiento en músculos sanos y deportistas ya que produce la despolarización de
fibras de grueso diámetro (tipo II), que en la contracción voluntaria se despolarizan
con mayor dificultad y después de las de tipo I siguiendo el patrón de sumación por
diámetro (Hainaut, Duchateau 1992)33.
3.2- CAMBIOS DE COMPOSICIÓN FIBRILAR HACIA FIBRA LENTA.
De todos es conocido que la composición fibrilar de un músculo en cuanto a
predominio de fibras lentas o rápidas depende de la actividad que realice
habitualmente ese músculo, además de la predisposición genética. Por ejemplo un
músculo de la estática como es el sóleo, que constantemente está manteniendo un
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 18 -
tono o nivel de contracción debido a las aferencias procedentes de los husos
excitadas por el estiramiento postural, esto provoca una descarga casi continua de la
motoneurona, tendrá predominio de fibras lentas o de tipo I. Con esto queremos
significar que el sistema muscular tiene cierta plasticidad en cuanto a la composición
de las fibras. La estructura del tejido muscular vivo no es fija, sino que es producto
de un balance entre síntesis y destrucción de proteínas estructurales que puede
ocasionar una modificación de hasta un 10% de las proteínas que componen el
músculo por día. Estas modificaciones estructurales se producen bajo el control del
sistema hormonal (p. e. Esteroides) y neuronal.
Por medio de la estimulación eléctrica crónica se intenta producir estos
cambios en la en la composición fibrilar, siendo los resultados más importantes en el
paso de fibras de tipo II a fibras de tipo I. En los trabajos que se ha intentado lo
contrario no se han conseguido resultados.
Con la estimulación crónica se pretende reproducir lo que ocurre en un
músculo de la estática , trabajo prolongado en el tiempo (crónica), tanto en aplicación
de horas al día, 3 horas, como en número de sesiones que serán diarias y al menos
durante 6 semanas para obtener resultados. Aunque de baja intensidad de forma que
no se provoque fatiga y con una frecuencia de corriente baja, propia de contracción
tetánica de fibra lenta incluso subtetánica (10-40 Hz)
El primero en demostrar la capacidad para modificar la composición fibrilar
por medio de la estimulación crónica en mamíferos fue Buller y col.34 en 1960 en
experimentación con gatos; ya observó que se producían cambios progresivos en las
propiedades contráctiles y estos se hacían extensivos a las propiedades metabólicas e
histológicas. También en trabajos de Salmons y Vbrova, (1969)35. Otros estudios con
animales han demostrado que la transformación fibrilar tarda entre 6 y 8 semanas y
que es secuencial, empezando con cambios en la membrana muscular y en la
circulación capilar y completándose con un cambio en la estructura de las proteínas
contráctiles, en el sentido de músculo lento (Pette y Vbrova, 1985)36
Estos mismos efectos se han demostrado en humanos:
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 19 -
Scott et al.37 1985: estimulación del ciático poplíteo externo.
Frecuencia 10 Hz , 3 sesiones de una hora al día durante 6 semanas. Intensidad
hasta que se obtiene una contracción visible del tibial anterior y dorsiflexión de
tobillo. Como resultados se observó un significante incremento en cuanto a la
resistencia a la fatiga si lo comparamos con el grupo control no estimulado lo que
sugiere un cambio en la composición fibrilar.
Rutherford et al.38 en 1988 utilizó diferentes frecuencias de 5 y 40 Hz
observando que en todos los casos aumentaba la resistencia a la fatiga, si bien en
aquellos casos que había utilizado la frecuencias más altas observó que no había
pérdida de fuerza.
Cramp et al.39 1995 en cuadriceps de 21 sujetos sanos 3 horas al día con tres
grupos:
Grupo I: 8 HZ Resistencia a la fatiga
Grupo II: 40 Hz -8 Hz Resistencia a la fatiga y algo de fuerza
Grupo III: > de 50 Hz Gano fuerza pero no resistencia a la fatiga.
3.3 FORTALECIMIENTO EN MÚSCULOS ATROFIADOS.
En general las ganancias de fuerza observadas en los diferentes estudios son
mayores que sobre músculos sanos incluso utilizando frecuencias e intensidades más
bajas de lo aconsejable, lo cual nos sugiere que debemos ir progresando en los
parámetros a medida que el músculo va recuperando fuerza y trofismo. Si tenemos
un músculo muy atrofiado el hecho de seleccionar una frecuencia de tetanización de
fibra lenta en una primera fase, puede ser conveniente ya que la fibra de tipo I es la
primera en reclutarse en la respuesta fisiológica voluntaria del músculo cuando no se
realizan esfuerzos muy intensos tal y como vimos anteriormente. Con un balance
muscular de 3 posiblemente sería lo más aconsejable comenzar por frecuencias bajas
e ir aumentando tanto la intensidad como la frecuencia a medida que va recuperando
fuerza.
3.4- AUMENTO DEL FLUJO SANGUÍNEO Y RECUPERACIÓN ACTIVA
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 20 -
Las contracciones musculares subtetánicas con menos de 10 Hz provocan un
bombeo muscular que mejora la circulación y facilita la eliminación de desechos. En
las contracturas musculares estos efectos unidos al aumento de las endorfinas que se
produce con frecuencias bajas, pueden resultar de gran utilidad como técnica
complementaria de su tratamiento. Este efecto circulatorio ha sido demostrado entre
otros por Zicot y Rigaux40 1995, el cual estimulando los nervios ciáticos interno y
externo con frecuencias subtetánicas obtuvo incrementos de 181% a 271% del valor
basal del flujo arterial femoral. Siendo con 9 Hz con la frecuencia que obtuvo los
picos más altos. Otra aplicación de estos efectos es la recuperación activa en
deportistas después de la actividad deportiva con gran producción de lactato, tal y
como demuestra el trabajo de Ribeyre41 ,1998 al comparar la reducción en las tasas
de lactato por medio de footing aeróbico de 20 min con la que produce la EENM a
8Hz. Durante los 6 primeros minutos se observa que la disminución de lactato es
mayor con EENM mientras que a los 30 minutos la disminución de lactato tiende a
igualarse, siendo idénticos cuando han transcurrido 60 min de la actividad deportiva.
3.5 – ESTIRAMIENTOS MIOTENDINOSOS ACTIVOS
El hecho de sumar la contracción evocada por EENM a la voluntaria hace que
el estiramiento activo sea más intenso. Se utiliza sobre todo en estiramientos por
contracción del antagonista, en los que la insuficiencia muscular del grupo que se
contrae hace que el estiramiento sea muy leve y ayudado por la contracción evocada
aumentaremos el estiramiento. Y también es muy utilizada en los estiramientos en
tensión activa dirigidos a elastificar los elementos no contráctiles, fundamentalmente
los tendones.
3.6- PROPIOCEPCIÓN
La contracción evocada por EENM manda información propioceptiva al
individuo y es muy útil para mejorar la actividad y el control voluntario de la
musculatura, sobre todo de aquellos musculares que se encuentran menos integrados
dentro del esquema corporal y que al sujeto le cuesta contraer aisladamente. Por otro
lado se puede utilizar para trabajar la estabilidad activa de las articulaciones ya que
con corrientes es muy sencillo provocar cocontracciones que a menudo resulta difícil
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 21 -
de forma voluntaria. Además puede ser muy útil para trabaja la velocidad de reacción
agonista-antagonista como mecanismo de protección de lesiones.
3.7- ESTIMULACIÓN MUSCULATURA DEL SUELO PÉLVICO.
En este caso además de ganar fuerza o resistencia en la musculatura por
medio de la EENM , el mayor interés de ésta es la ayuda en la toma de conciencia de
la contracción muscular, ya que en muchos casos la mayor dificultad radica en
aprender a contraer la musculatura voluntariamente. Por tanto la información
propioceptiva que aporta la contracción evocada en algunos casos resulta
fundamental.
3.8- LESIONES NERVIOSAS CENTRALES 42
Se utiliza fundamentalmente en lo que se conoce como Electroestimulación
Funcional (FES). Consiste en provocar contracciones evocadas por medio de un
electroestimulador que reproducen una función perdida. Es el caso de los
dispositivos FES de bipedestación y marcha como el Parastep® , o el programa
SUAW utilizado en lesionados medulares. También los antiequinos funcionales,
utilizados fundamentalmente en hemiplejias o dispositivos para la prensión y la pinza
como el Freehand.
También se utiliza la EENM para disminuir la espasticidad por medio de la
estimulación los grupos musculares antagonistas a los espásticos basándose en la
inhibición recíproca, un mecanismo reflejo preservado en lesiones centrales. Además
estas contracciones si se realizan de forma progresiva suponen un estiramiento de
los grupos musculares espásticos favoreciendo su relajación y previniendo las
deformidades como una forma más de cinesiterapia.
4- BIBLIOGRAFÍA
1- Guyton A., Hall J.(1996). Tratado de fisiología médica. Interamericana Mc Graw-Hill. 9ª Edición.
Pp 61-102.
2- Enoka, R.M. (1995). Morphological features and activation patterns of motor units. J. Clin.
Neurophysiol. 12: 538-559.
3- Enoka, R.M. (1988). Muscle strength and its development: new perspective. Sports Medicine, 6:
146-168.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 22 -
4- Sinacore, D.R., Delitto, A., King, D.S., and Rose, S.J. (1990). Type II fiber activation with
electrical stimulation: A preliminary report. Phys. Ther. 70: 416-422.
5- Greenhaff, P.L., Ren, J.M., Soderlund, K., and Hultman, E. (1991). Energy metabolism in single
human muscle fibers during contraction without and with epinephrine infusion. Am. J. Physiol. 260:
713-718.
6- Soderlund, K., and Hultman, E. (1991). ATP and phosphocreatine changes in single human muscle
fibers after intense electrical stimulation. Am. J. Physiol. 261 : 737-741.
7- Snyder-Mackler L., Delitto A. Bailey S.L. et al. (1995). Strenght of the quadriceps femoris muscle
and functional recovery after reconstruction of the anterior cruciate ligament. J. Bone Joint Surg. 77-
A(8): 1166-73.
8- Lieber R.L., Silva P.D., Daniel D.M. (1996). Equal effectiveness of electrical and volitional
strength training for quadriceps femoris muscles after anterior cruciate ligament surgery. J. Orthop.
Res. 14(1):131-138
9- Paternostro-Sluga T., Fialka C. Alacamliogliu Y, et al. (1999). Neuromuscular electrical
stimulation after anterior cruciate ligament surgery. Clin. Orthop. Rel. Res. 368: 166-175.
10- Bax L. , Staes F., Verhagen A. (2005). Does neuromuscular electrical stimulation strengthen the
quadriceps femoris. A systematic review of randomised controlled trials. Sports Med. 35(3): 191-212.
11-Halkjaer- Kristensen J., Ingemann-Hansen T. (1985). Wasting of the human quadriceps muscle
after knee ligament injuries. Scand. J. Rehab. Med. 13: 29-37
12- Balogun J.A., Onilari A.O. Akeju O.A., et al. (1993). Hight voltage electrical stimulation in the
augmentation of muscle strenght. Arch. Phys. Med. Rehabil. 74: 910-916.
13- Kramer J.F., Semple J.E. (1983). Comparison of selected strengthening techniques for normal
quadriceps. Physiother. Can. 35(6): 300-304
14- McMiken D.F., Todd-Smith M., Thompson C. (1983). Strengthening of human quadriceps
muscles by cutaneous electrical stimulation. Scand. J. Rehabil. Med. 15: 25-28.
15- Wolf SL., Ariel GB., Saar D., et al. (1986). The effect of muscle stimulation during resistive
training on performance parameters. Am. J. Sports Med. 14(1): 18-23.
16- Mohr T., Carlson B., Sulentic C., et al. (1985). Comparison of isometric exercise and high voltage
galvanic stimulation on quadriceps femoris muscle strength. Phys. Ther. 65(5): 606-609.
17- Quittan M., Wiesinger GF., Sturm B., et al. (2001). Improvement of thigh muscles by
neuromuscular electrical stimulation in patients with refractory heart failure. Am. J. Phys. Med.
Rehab. 80(3): 206-214.
18- Kitchen S. (2002). Electrotherapy: Evidence-Based Practice . Ed. Churchill Livingstone. 11ª
edición.
19- Low J. Reed A.(2000). Electrotherapy explained: principles and practice. Ed. Butterworht
Heinemann. 3ª edición.
20- Rioja J.(1994). Estimulación eléctrica transcutanea. Ed. Hospital del Río Hortera.
21- Rodríguez JM. (2004). Electroterapia en fisioterapia. Ed. Panamericana. 2ª Edición.
22- Cometti G. (2001). Los métodos modernos de musculación . Ed. Paidotribo. 3ª Edición.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 23 -
23- Laufer Y., Ries JD., Leininger PM, et al. (2001). Quadriceps femoris muscle torques and fatigue
generated by neuromuscular electrical stimulation with three different waveforms. Phys. Ther. 81(7):
1307-16.
24-Kantor G; Alon G; Ho HS (1994). The effects of selected stimulus waveforms on pulse and phase
characteristics at sensory and motor thresholds. Phys. Ther. 74(10): 951-62.
25- Selkowitz DM. (1985). Improvement in isometric strength of the quadriceps femoris muscle after
training with electrical stimulation. Phys Ther 65(2):186-96
26- Linares M., Escalante K., La Touche R. (2004). Revisión bibliográfica de las corrientes y
parámetros más efectivos en la electroestimulación de cuadriceps. Fisioterapia . 6(4): 235-44.
27- Currier DP., Mann R. (1983). Muscular strength development by electrical stimulation in healthy
individuals. Phys. Ther. 63(6): 915-21.
28- Delitto A., Rose SJ., KcKowen JM., et al. (1988). Electrical stimulation versus voluntary exercise
in strengthening thigh musculature after anterior cruciate ligament surgery. Phys. Ther. 68(5): 660-3.
29- Lai HS., De Domenico G., Strauss GR. (1988). The effect of different electro-motor stimulation
training intensities on strength improvement. Aust. J. Physiother. 34(3): 151-64.
30- Johnson MJ., Lortie G., Simoneau JA., et al. (2003). Glycogen depletion of human skeletal muscle
fibers in response to high-frequency electrical stimulation. Can. J of Appl. Physiol. 28(3): 424-33.
31- Vanderthommen, M., Gilles, R., Carlier, R, Ciancabilla, F., Zahlan, O., Sluse, F., and Crielaard,
J.M. (1999). Human muscle energetics during voluntary and electrically induced isometric
contractions as measured by 31P NMR spectroscopy. Int. J. Sports Med. 20: 279-283.
32- Parker MG; Keller L; Evenson J. (2005). Torque responses in human quadriceps to burstmodulated
alternating current at 3 carrier frequencies. J Orthop Sports Phys Ther. 35 (4): 239-45.
33- Hainaut, K., and Duchateau, J. (1992). Neuromuscular electrical stimulation and voluntary
exercise. Sports Med. 14: 100-113.
34- Buller AJ, Eccles JC, Eccles EW (1960). Differentiation of fast and slow muscles in the cat hind
limb. J. Physiol. 150: 399-416
35- Salmons S., Vbrova G. (1969). The influence of activity on some contractile characteristics of
mammalian fast and slow muscles. J. Physiol. 210: 535-49.
36- Pette D., Vbrova G. (1985). Neural control of phenotype expresión in mammalian muscle fibres.
Muscle Nerve. 8: 294-297.
37- Scott OM, Vbrova G., Hyde SA. et al. (1985). Effects of chronic low frequency electrical
stimulation on normal tibial anterior muscle. J. Neuro. Psych. Psychiatry. 48: 774-81.
38- Rutherford OM.; Jones DA. (1988). Contractile properties and fatiguability of the human adductor
pollicis and first dorsal interosseous : a comparison of the effects of two chronic stimulation patterns.
J. Neurol. Sci. 85:319-31.
39- Cramp MC., Manuel JM., Scott OM. (1995). Effects of different patterns of long-term electrical
stimulation of human quadriceps femoris muscle. J. Physiol. 483: 82
40- Zicot M., Rigaux P. (1995). Influence de la frecuence de stimulation neuromusculaire electrique
de la jambe sur le débit artériel fémoral. Journal des maladies Vasculaires.
Autor: D. Juan Avendaño Coy - 24 -
41- Ribeyre, F.(1998) Effects comparés de deux méthodes de récuperation à l´aide de la cinétique
des lactates: EEM et recuperation active. Université de Bordaux
42- Avendaño J. (2003) . Estimulación eléctrica funcional en lesiones nerviosas centrales.
Electroestimulación aplicada. Ed. Fundación Formación Continuada Sanitaria. Pp 343-366.
Dosificacion en electroterapia
Rev Iberoam Fisioter Kinesiol 2000;3(2):00-00
S. Martínez
A. Martínez
R. Fernández
J. Gámez
Fisioterapia en el primer nivel asistencial:
atención a la mujer
ABSTRACT
Phisiotherapist need to get to know and to dominate the
techniques that are used in his profession so he is able
to mesure all techniques out with precision. In
electrotherapy, the main goal for treatment is an adecuate
dosage. If the dosage system fails in the electrotherapy
techniques, the treatment might not be successful.
KEY WORDS
Electrotherapy; Dosage.
José M.ª Rodríguez Martín Dosificación en
electroterapia
Dosing in electrotherapy
Correspondencia:
José María Rodríguez Martín
E-mail: jm@electroterapia.com
Fisioterapeuta.
RESUMEN
Los fisioterapeutas necesitamos conocer y dominar las
técnicas que aplicamos hasta el punto de dosificarlas
con precisión. En electroterapia el objetivo primordial
y pilar fundamental para realizar tratamientos es la
adecuada dosificación. Si falla el sistema de
dosificación en cada técnica electroterápica la
aplicación del tratamiento puede resultar baldío.
PALABRAS CLAVE
Electroterapia; Dosificación.
2
7 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11
3
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
INTRODUCCIÓN
Una de las lagunas más importantes que presenta la
Fisioterapia en lo que se refiere a electroterapia es la
dosificación.
Debido a las grandes deficiencias que se han arrastrado
durante muchos años en la enseñanza de la electroterapia
(a escala nacional e internacional), arrastramos
conceptos erróneos o insuficientes en cuanto a dosificación;
conceptos que se han mantenido debido al
empirismo, desconocimiento de las bases físicas, la baja
cualificación técnica y la falta de verdadera investigación.
La electroterapia debiera trasladarse a segundo curso
de Fisioterapia con la suficiente dedicación horaria
y los adecuados refuerzos de física y fisiología. Con
profesorado cualificado. En tanto no se dedique la suficiente
atención se mantendrá una seria laguna en la
profesionalidad.
Es necesario considerar la dosificación como elemento
esencial en estas técnicas. Todo trabajo, estudio o
pretendida investigación que no contemple de forma adecuada
la dosificación no se podrá calificar como estudio
científico.
Estamos acostumbrados a trabajar un poco a «ojo de
buen cubero». Por ejemplo, cuando aplicamos infrarrojos
situamos al paciente «un rato» (unos aplican 10 y
15 minutos y otros 20 minutos); la distancia entre lámpara
y paciente más o menos que no queme; la potencia
no la conocemos; tampoco el tipo de lámpara o foco,
etc. (sugiero ver el capítulo de infrarrojos en el libro
«Electroterapia en Fisioterapia» (Editorial Médica Panamericana),
fijándose en las hipótesis de trabajo y dosificación.
(También visionar el vídeo sobre dosificación
de infrarrojos en la web www.electroterapia.com).
En ultrasonidos tomamos por dosificación la potencia
que emite el cabezal durante unos tiempos no muy
precisos; el tamaño del cabezal o el tamaño de la zona
tratada no se consideran suficientemente. En definitiva,
nos concentramos más en lo que aplicamos que en lo recibido
por el paciente. Lo que realmente importa es la
cantidad de energía que recibe éste (también la velocidad
en aplicarla, pero esto ya se tratará más adelante).
Precisando más, habría que pensar en la cantidad de
energía que recibe cada célula o grupo celular. Debiéramos
contemplar las células a diferente profundidad,
pero por el momento en la mayoría de los casos nos apoyamos
en la superficie de la piel y ésta posee dos dimensiones.
De las dos dimensiones sacamos la superficie
o porciones pequeñas de la piel del paciente en cm2.
El concepto de dosis realmente consistirá en la energía
que reciba cada pequeña porción de piel del paciente
(1 cm2) o, mejor dicho, la energía que pretendamos
reciba cada cm2 antes de aplicar la sesión. Lógicamente,
valores diferentes para cada técnica.
Imaginemos un paciente que acude a su médico y
éste le proporciona un frasco para que se lo tome en
gotas sin especificar cuántas y cuándo. El propio paciente
intuye e interroga que necesita saber cuántas y
cuándo. El médico le pregunta por su peso, si por cada
kilogramo del paciente correspondieran tres gotas,
multiplicando el peso por tres, sabemos las gotas que
debe tomar el paciente cada 24 horas.
Debemos reconocer que los fisioterapeutas «unas veces
aplicamos un chorrillo sin contar las gotas contenidas
» o que cada cual aplica «las gotas que considera
oportunas». Otras veces las investigaciones que nos recomiendan
dosis consideradas adecuadas no son tal y están
sometidas a intereses ajenos a los realmente curativos.
Es expresión muy frecuente la siguiente: «... Yo no
puedo estar media hora aplicando un punto de láser...».
Los sistemas de dosificación en electroterapia deben
apoyarse en la consecución de los objetivos propuestos
con el número de sesiones necesarias, no más. Resulta
inquietante y embarazoso para los fisioterapeutas cuando
los pacientes nos interrogan sobre las «tan habituales
» 20 sesiones previamente programadas sin saber
muy bien cómo salir del apuro. Es frecuente la inquietud
interrogante manifestada por algunos pacientes:
«... Y si no me sientan bien, ¿también tengo que tragarme
las 20 sesiones?...».
POTENCIA
Potencia es la eficacia de los aparatos en suministrar
la energía, es decir, la energía aportada por unidad de
Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11 8
tiempo, siendo la unidad de tiempo 1 sg y la unidad
de potencia el vatio (W es el símbolo utilizado en potencia
cuando nos referimos a la energía electromagnética).
Suelo poner a mis alumnos el siguiente ejemplo para
explicar la diferencia entre potencia y dosis: disponemos
de una planta en su correspondiente maceta y
el tratamiento aplicado consiste en regarla correctamente.
¿Cuál será la dosis de agua? Aquella que consiga
empapar la tierra en la adecuada proporción de humedad
adaptada justo a la planta en cuestión. Esto sería
la dosis y debemos buscar la forma de alcanzar el
grado de humedad relativa en la tierra evitando dañar
a la planta tanto por exceso como por defecto.
Pero podemos regar la maceta fundamentalmente
de tres maneras.
— Con un sistema gota a gota tan escaso que el
agua se evapora antes de conseguir el grado de
humedad pretendido en la tierra. Muy poca potencia.
— Vaciando un cubo de agua bruscamente sobre la
maceta y la planta, estropeándola y sin conseguir
que el agua llegue a empapar la tierra por
rebosamiento y falta de tiempo para penetrar.
Es tanta potencia que hemos destrozado al sistema
(hemos quemado al paciente).
— Podemos usar una regadera con su chorro suave
que acaricie la planta, pero suficientemente intenso
como para aportar tal cantidad de agua
que permita el acúmulo sin rebosamiento por
los bordes. Potencia adecuada para forzar el acúmulo
energético, pero sin saturar al sistema.
La potencia es el parámetro que provoca la sensación
desagradable en el paciente, bien de quemazón en
infrarrojos, en microonda, en láser, en galvánica, pinchazo
en ultrasonidos, etc. Cuando un paciente manifieste
molestias ante alguna técnica, el parámetro a reducir
es el de potencia.
Podemos conseguir la humedad relativa de la tierra
(dosis) en poco tiempo aumentando el chorro de la regadera
(aumentando la potencia) o en más tiempo disminuyendo
el chorro de la regadera (disminuyendo la
potencia). Luego, la pregunta definitiva será: ¿Cuánto
tiempo se tardará en conseguir determinado grado de
humedad (dosis) con cierto caudal de agua (potencia)?
Sin olvidar el tamaño de la maceta (superficie tratada).
Más adelante lo analizaremos en técnicas concretas.
Nuestros equipos normalmente aplican una energía
durante un tiempo. Dicha energía se puede suministrar
de forma muy acelerada o lenta, es decir, con mucha
potencia o con poca potencia. Entonces cuando
aplicamos una potencia durante un tiempo, según la
ley de Joule (W · t = Jt) estamos realizando un trabajo
en julios totales. Pero de dicho trabajo nos interesa el
conseguido en cada cm2 (J/cm2). La dosis, por tanto,
debe expresarse en J/cm2 con muchas de nuestras técnicas
(no en todas como iremos viendo).
Es el momento de preguntarse: ¿Cuántos J/cm2 recibe
un paciente en las aplicaciones de infrarrojos?
¿Cuántos J/cm2 reciben los pacientes con las sesiones
de ultrasonidos? «¿Cuántas gotas por kilo debemos
aplicar en cada patología?».
¿Cuántos segundos durará una sesión de láser donde
pretendemos depositar 15 J/cm2 con láser de He-
Ne de 20 mW en una superficie de 16 cm2?: 12.000
segundos.
¿Cuántos segundos durará una sesión de láser donde
pretendemos depositar 15 J/cm2 con láser de CO2
de 5 W en una superficie de 16 cm2?: 40 segundos.
Como vemos en estos dos ejemplos comparativos
del láser la potencia influye en la rapidez de la sesión,
en el poder de penetración de la energía aplicada, en la
percepción del paciente considerando la superficie tratada,
es decir, la misma potencia se percibe mucho en
poca superficie y menos en amplia superficie.
DOSIS
Es la cantidad de depósito energético suficiente como
para estimular al sistema biológico sin saturarlo o
dañarlo. ¿Cuáles son los valores adecuados para conseguir
estimular al sistema biológico sin dañarlo? Pues es
el reto a investigar y a descubrir (nada fácil por cierto),
que a su vez depende de multitud de variables, tales como
el tipo de patología, estado del paciente, estado evo-
4
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
9 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11
lutivo del proceso, zona tratada, limitaciones por otros
factores como medicamentos, osteosíntesis metálicas,
procesos infecciosos, tipo de técnica utilizada, etc.
En tanto no se considere el sistema de dosificación
expresado en J/cm2 (incluidos los ultrasonidos) estaremos
cayendo en error de base.
En términos generales hay que decir que en muchas
de nuestras técnicas aplicamos energía al paciente,
energía que al final se transformará en calor. Ante procesos
agudos estaría contraindicado inyectar más energía
al organismo (aplicar frío). En subagudos, dosis bajas con
poca potencia. En crónicos, dosis altas con alta potencia,
pero potencia tolerable por el paciente.
La fórmula definitiva para dosificar aplicable a las
técnicas que depositan energía sobre el organismo se
expresa como sigue: el tiempo de la sesión (en segundos)
es igual a la dosis (en J/cm2) por la superficie corporal tratada
(en cm2) partido por la potencia media o eficaz expresada
en vatios (W).
Dosis(en J/cm2) por superficie(en cm2)
T(en segundos) = ——————————————-
W(potencia media)
La potencia media o eficaz depende de la potencia
de pico o de pulso (Wp) por la anchura o tiempo del
pulso (Tp) por la frecuencia (Fhz).
Wm = Wp · Tp · Fhz
Existe un concepto relativamente erróneo muy extendido,
y es el siguiente: «... Frecuencias bajas para procesos
agudos o subagudos; frecuencias altas para procesos
crónicos.»
En parte es cierto porque influye en la potencia media
o eficaz si el único parámetro a regular es la frecuencia.
Dicho concepto debiera cambiarse por: potencias
eficaces bajas para procesos agudos o subagudos; potencias
eficaces altas para procesos crónicos.
DOSIFICACIÓN EN DIFERENTES TÉCNICAS
DE ELECTROTERAPIA
Podemos aplicar la electroterapia para los siguientes
objetivos o efectos fisiológicos fundamentales:
— Respuestas motoras.
— Respuestas sensitivas.
— Cambios electroquímicos.
— Aplicación energética (para influir en el metabolismo).
Lógicamente los sistemas de dosificación tienen que
ser diferentes en cada caso y deben adaptarse a los objetivos
propuestos. Existen otras circunstancias que
obligan a alterar una metodología general considerada
como buena, digamos, microonda u onda corta, así
como las dificultades tecnológicas todavía no superadas
en el galvanismo. Vayamos por partes.
RESPUESTAS MOTORAS
Conjunto neuromuscular sano
Si buscamos respuestas motoras, la dosificación no
se expresa en miliamperios, ni en vatios, tampoco en
julios. Elevaremos la intensidad hasta conseguir (palpando
u observando al paciente) el nivel de respuesta
pretendido siempre que éste la tolere en cuanto a molestias
generadas por la contracción, estímulo sensitivo
soportable y sin riesgo de quemadura. De no alcanzar
el objetivo pretendido la técnica será fallida y debe retirarse
para buscar otras alternativas o corrientes que lo
consigan.
Normalmente la respuesta motora se provocan con
equipos de media y baja frecuencia y éstos marcan intensidad
como unidad de dosis. Si referimos los miliamperios
alcanzados, será a título meramente orientativo,
ya que pueden oscilar de un paciente a otro, de
una aplicación a otra, de la humedad de electrodos, del
estado muscular, de la frecuencia, etc.
El tiempo de la sesión se adaptará al método de potenciación,
fatiga muscular o sistema de trabajo muscular
decidido. Es raro superar los 30 minutos para un
tratamiento, salvo que pretendamos realizar una gimnasia
pasiva moderada y prolongada.
El número de sesiones debe mantenerse mientras
consideremos oportuno el refuerzo terapéutico de la
electroestimulación. En el momento que no proceda se
retirará la técnica.
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
5
Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11 10
Conjunto neuromuscular denervado
Ante fibras neuromusculares afectadas por diversas
patologías y denervación periférica la dosificación no
depende únicamente de la intensidad conseguida, también
depende de la forma del pulso, del tiempo del
pulso, del reposo entre pulsos (frecuencia), polaridad
y otros factores. Luego para conseguir respuestas motoras
debemos explorar con curvas I/T - A/T a fin
de encontrar los parámetros adecuados con que construir
la corriente en ese momento y aplicarla correctamente.
Ante parálisis severas ocurre otro tanto, la respuesta
depende de los parámetros antes dichos, pero en este
caso disponemos de una prueba exploratoria atajo de
las curvas I/T - A/T, la búsqueda del triángulo de utilidad
terapéutica (TUT), el cual nos permitirá filtrar o
evitar la respuesta de las fibras sanas. Dicho triángulo
está formado por la superposición de la curva A/T de
las sanas y la curva A/T de las patológicas (Fig. 1).
Considerar que una parálisis se trata con E-100 o
E-200 es como poseer un coche que sólo tiene en la
palanca de cambios la primera. Es muy frecuente la siguiente
pregunta:
— ¿Qué corriente uso para tratar una parálisis?
— Los parámetros que indique el triángulo de utilidad
terapéutica.
El tiempo de sesión debe ser prolongado, tanto que
se intente sustituir la función fisiológica del sistema
nervioso. Debemos cuidar las quemaduras cambiando
la polaridad y alternando la fijación de electrodos.
El número de sesiones debe mantenerse mientras no
aparezca la respuesta voluntaria o hasta que consideremos
no necesario el refuerzo de la estimulación.
En los procesos de parálisis periféricas severas y parciales
es fundamental seguir la evolución mediante exploraciones
periódicas para adaptar los parámetros al
momento y estado evolutivo. Los parámetros de la corriente
van cambiando de acuerdo a la evolución del
proceso.
Este artículo no es exactamente el más indicado para
tratar el tema de las parálisis periféricas, pero dado
el alto nivel de confusión que prolifera al respecto es
necesario que en el ámbito individual cada cual se tome
el adecuado interés para tratar las parálisis con la
suficiente profesionalidad y no caer en teorías peregrinas
que circulan en forma de «trabajos científicos».
ESTÍMULO SENSITIVO
Cuando nuestra intención es provocar en el paciente
estímulo sensitivo, elevaremos la intensidad hasta
conseguir que la sensación sea clara y definida, sin superar
el umbral motor (salvo en trenes o vibración
muscular) ni provocar quemadura porque la intensidad
aplicada mantenga un componente galvánico superior
a la dosis límite de 0,1 mA/cm2.
Mediante el estímulo sensitivo normalmente se pretende
analgesia.
La intensidad debe elevarse hasta alcanzar el nivel de
estímulo pretendido sin prestar atención a los miliamperios
alcanzados. Los miliamperios necesarios dependen
de muchos factores, y los únicos límites a tener presentes
vienen dados por la tolerancia del paciente y evitar
la respuesta motora sin pausas durante toda la sesión.
El tiempo de la sesión puede ser muy variado, desde
5 minutos hasta superar los 30 minutos. Las sesiones
con varias horas de aplicación no proceden, pues
terminan generando en el paciente efectos de acostumbramiento
o acomodación sensitiva. Las corrientes
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
Fig. 1. Triángulo de utilidad terapéutica (TUT).
superposición de la curva A/T de las fibras sanas y la curva A/T
de las patologías.
6
11 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11
en frecuencia fija o mantenida durante toda la sesión
deben someterse a elevaciones de la intensidad cuando
el paciente pierda la sensación del estímulo percibido,
siempre que no se supere el riesgo de quemadura por
el componente galvánico de la corriente.
GALVANISMO O IONTOFORESIS
Ante todo, y dado que la galvánica produce estímulos
sensitivos diversos y distintos en cada paciente, no
podemos considerar la opinión del paciente y es necesario
estar muy alerta sobre los resultados después de
cada sesión.
Normalmente la dosificación se mide en mA/cm2 del
paciente (que coinciden y se refieren a la superficie del
electrodo pequeño). Esta corriente debe revisarse tanto en
su sistema de dosificación como en el diseño de los equipos
para aplicarla.
Cuando hablamos de amperios o miliamperios, así
como de cualquier otra unidad sin especificar el tiempo,
siempre nos estamos refiriendo a dicho parámetro
en un segundo. Esto viene a cuento porque nos encontramos
galvanizadores en el mercado para iontoforesis
que reflejan la dosis en mA por minuto.
De tres que he medido con polímetro en su salida
(parámetros reales), la intensidad de dos coincidía con
la representada y la del otro quería indicar que la leída
por segundo era de 1/60. Esto es, si circulaban 5 mA,
éstos pasaban en total durante un minuto. En los otros
dos no entiendo lo que pretenden representar.
Por otra parte, el galvanismo puede servir para dos
funciones diferenciadas:
— Como aplicación energética.
— Como vehículo para transportar iones medicamentosos.
Como aplicación energética debiéramos dosificar en
J/cm2, pues la mayoría de esta energía se transformará
en calor y en agitación iónica dentro del organismo. Se
aplicaría la ley de Joule:
(V · I) = W
W · t = J
Como vehículo para iontoforesis, donde nos interesaría
conocer la cantidad de iones medicamentosos introducidos
en el organismo, la ley electrofísica que
procede es la ley de Faraday:
pm mA
mg = ————— t
v 96500
donde: mg: miligramos del radical medicamentoso; pm:
peso molecular; mA: miliamperios que circulan por todo el
electrodo; v: valencia del radical medicamentoso; 96500:
constante de Faraday; t: tiempo en segundos. Esto requiere
información suministrada por los fármacos que normalmente
no encontramos en el prospecto ni la aportan.
La técnica de iontoforesis deberá sufrir verdaderas
investigaciones, retomando el tema desde su inicio para
diseñar paso a paso una metodología precisa y establecer
una lista de medicamentos totalmente contrastada
y de eficacia demostrada.
Dado el fuerte poder de quemadura electroquímica
que posee esta corriente sobre la piel, empíricamente
usamos el parámetro de 0,1 mA/cm2 (aunque en la literatura
encontraremos sugerencias que indican valores
entre 0,05 y 0,5 mA/cm2, la tendencia actual es a fijarlo
en 0,1 mA/cm2). En la técnica exploratoria de
galvanopalpación se debe subir hasta 1 mA/cm2.
Así, ante la aplicación de corriente galvánica o cualquiera
otra que posea componente galvánico elevaremos
la intensidad hasta que el equipo mida un máximo
de 0,1 mA/cm2 del electrodo más pequeño aplicado.
Si el paciente manifiesta sensación molesta o
quemadura, la aplicación se debe revisar, bajar su intensidad
o eliminar el tratamiento. Cuando las corrientes
están compuestas por pulsos con polaridad debemos
calcular su componente galvánico y comprobar
que éste no supera la dosis galvánica por centímetro
cuadrado del electrodo.
Los tratamientos no deben superar los 15 minutos
(según dicta la experiencia). Siempre tantearemos los
tiempos aumentándolos progresivamente en las dos o
tres primeras sesiones, observando la respuesta en la
piel (posibles quemaduras).
A riesgo de ser reiterativo, la galvanización es una de
las técnicas que no está bien resuelta en cuanto a su
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
7
Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11 12
dosificación. Pues dado que aplicamos una energía de
forma mantenida, buscando efectos electrobiológicos
durante cierto tiempo, estamos realizando un trabajo
en julios y no mA. Realmente cuando hablamos de
unos miliamperios aplicados durante un «ratillo» resulta
cuando menos una «chapuza».
Es curioso, por no decir ridículo, cuando en algunos
protocolos se llega a leer la intensidad en mA para
una iontoforesis, los mA en un TENS, los mA en una
farádica, etc.; sin considerar la zona tratada, situación
del paciente, tamaño de los electrodos, humedad de éstos
y otros factores que obligan a que en cada caso se
requieran parámetros diferentes.
Si aplicamos galvanismo no podemos olvidar que
estamos haciendo iontoforesis de las sustancias que
empapan la gamuza (aunque sea agua del grifo). Por
otra parte, si realizamos iontoforesis de algún medicamento
no podemos olvidar que estamos aplicando
efectos terapéuticos específicos del galvanismo.
ULTRASONIDOS
Ésta es otra técnica que sufre de insuficiente método
para dosificarla adecuadamente. Estamos acostumbrados
a pensar en la potencia que emite el cabezal (en
W/cm2 del cabezal o en W de todo el cabezal) aplicado
la técnica durante un tiempo que nos parece oportuno.
¡Craso error!
Esta técnica está sometida a modas y tendencias por
épocas (lo cual indica que no se domina). Hubo años
en que se usaban potencias altas. Vinieron tiempos en
que dicho uso se tomaba como una temeridad y se
recomendaban potencias (que no dosis) menores a
1 W/cm2. Por otra parte se proponen potencias a límite
de tolerancia del paciente. La potencia si se ajusta
muy elevada genera en el paciente sensación de pinchazo
doloroso.
Es hora de pensar en la energía que recibe el organismo,
o mejor, en cada porción de piel tratada, considerando
una potencia aplicada y un tiempo. Esto es,
expresaremos la dosis en J/cm2 de piel, incluyendo en
los cálculos la superficie corporal (no podemos olvidar
la profundidad).
El tiempo de la sesión nos viene dado por la fórmula
que reza:
Dosis por superficie
T = ——————————
W (en potencia media)
La potencia media depende del tamaño del cabezal,
de la potencia ajustada en todo el cabezal y de si se
aplica como continuo o pulsado. Dado que la modalidad
de pulsado reduce mucho la potencia, la fórmula
expuesta resuelve en cuánto debemos aumentar el
tiempo de la sesión o modificar los demás parámetros.
Esta fórmula nos permite resolver adecuadamente las
aplicaciones a cabezal fijo y en modalidad de pulsado.
Podríamos partir como dosis de referencia para casos
más frecuentes de unos 30 J/cm2. En procesos recientes o
agudos, entre 15 y 20 J/cm2. En patologías muy cronificadas
con cicatrices, antiguas roturas musculares, calcificaciones
o fuertes contracturas musculares podemos elevar
la dosis a 35 ó 45 J/cm2.
Por qué el valor medio de 30 J/cm2. Este valor está
calculado según la recomendación más fiable y completa
que he encontrado, recomendando que:
«Como dosis media se aplicará un minuto por cada
10 cm2 de superficie corporal con US continuo a una
potencia de 1 W/cm2 en cabezal de 5 cm2.»
Está muy extendida otra fórmula que coincide en
superficie y en tiempo, pero no hace referencia a modo
ni potencia (que no intensidad).
Esta técnica requiere de muchos replanteamientos y
de verdaderas investigaciones científicas para encontrar
y establecer las dosis adecuadas a las diferentes patologías.
ALTA FRECUENCIA
Cuando aplicamos onda corta o micro onda debemos
considerar si nuestro objetivo es que el paciente
perciba calor o no. Si el paciente siente calor, estamos
aplicando alta frecuencia térmica; si el paciente no detecta
calor, la aplicación es atérmica.
Partiendo de esta premisa contemplaremos la técnica
térmica, previa conclusión de que hablar de potencia
aplicada es un error, pues digamos que 100 vatios
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
8
13 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11
(100 W) no generan la misma energía corporal si el cabezal 9
es pequeño o grande, si está distante o cerca de la piel,
si los tejidos son gruesos o delgados, si el paciente mantiene
buena percepción térmica o no, si el equipo está
envejecido o nuevo, etcétera. Todas estas circunstancias
nos obligan a dar como bueno el método de información
térmica aportada por el paciente, de forma que:
— Grado I. El paciente no manifiesta calor (atérmica).
Puede pasar de media hora.
— Grado II. Percibe un leve calor (supraliminal).
Alrededor de media hora.
— Grado III. Manifiesta un calor moderado (moderado).
Unos 15 a 20 minutos.
— Grado IV. Siente calor intenso sin quemar (intenso).
Durante unos 10 minutos.
— Grado V. El calor genera sensación de dolor por
quemazón (quemante). Lógicamente no procede
su aplicación.
Teóricamente debiéramos aplicar también la fórmula
que nos conduce a calcular los julios recibidos por el
paciente, pero es tan compleja su medición e influyen
tal cantidad de factores para medir el calor generado
en la profundidad de los tejidos que debemos acudir al
sistema de percepción subjetiva; sistema que, por otra
parte, va a resultar el más preciso.
Ya nos gustaría disponer en todas nuestras técnicas
de una referencia objetiva como puede ser la respuesta
motora, la percepción sensitiva, la reacción de enrojeciendo,
la percepción térmica, etc. Ante estas manifestaciones
no se requerirá de posibles y teóricos valores
energéticos previamente experimentados y recomendados
a posteriori como adecuados.
La alta frecuencia provoca en el paciente el estímulo
de sus termorreceptores, con lo cual podemos establecer
unos límites energéticos suficientes para conseguir
el objetivo (sin necesidad de conocer su valor).
La aplicación atérmica nos plantea algunas dudas:
¿Estamos cerca del límite grado I al grado II? ¿Estamos
muy distantes? Para ajustar el grado I deberemos elevar
la potencia hasta que el paciente manifieste estímulo
térmico, para inmediatamente disminuir potencia hasta
que lo pierda.
No obstante, aplicaciones con muy baja potencia
(atérmicas) pueden general calor doloroso en patologías
muy floridas en sus síntomas, como puede ser una
algodistrofia simpaticorrefleja.
¿Estará cerca del límite grado I/grado II la magnetoterapia?
MAGNETOTERAPIA
Es una técnica con tal cantidad de empirismo, imprecisiones,
errores de base, diferencias en la fabricación
de equipos, diferencias en las formas de onda. Cada
fabricante diseña sus equipos como le parece oportuno.
Al analizarlos muchos de ellos no cumplen con
los parámetros reseñados.
Esta técnica debiera mantenerse en el terreno puramente
experimental. Sé que la réplica a esto se encuentra
en la gran cantidad de trabajos «científicos»
que avalan sus resultados, pero ante lecturas detenidas
de muchos trabajos (sabiendo algo de física del electromagnetismo
y de fisiología) surgen tal cantidad de
dudas y planteamientos no resueltos que por el momento
quedan en cuarentena.
Algunos sistemas trabajan mejor que otros, pues su
desarrollo es más serio y evolucionado.
LÁSER
Las dosis del láser han sufrido multitud de cambios
y sucesivas recomendaciones, unas veces por desconocimiento
y las más debido a las bajas potencias que
podían radiar los aparatos. Si ciertos equipos de muy
baja potencia recomendasen dosis lógicas, las sesiones
durarían más de una jornada de trabajo.
Es curioso e interesante leer algún libro (por cierto
considerado científico) que en ningún momento hace
referencia a la dosis de forma correcta. Suelen indicar
cierto tiempo de sesión en determinados puntos y más
o menos frecuencia.
Si algo bueno nos aporta el láser es su precisión en la
dosificación. Nos ha obligado a salir del empirismo y a
trabajar con precisión (quien lo utilice adecuadamente).
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11 14
La fórmula típica para el láser es la antes referida:
Dosis por superficie
T = ——————————
W (en potencia media)
El tiempo de la sesión (en segundos) es igual a la
dosis deseada (en J/cm2) por la superficie tratada (en
cm2) partido por la potencia emitida en vatios (W) eficaces
o medios.
Los equipos de emisión láser suelen estar muy automatizados
y hacen los cálculos a la hora de dosificar. El
tiempo de la sesión es un parámetro no modificable de
forma manual. Los equipos que permiten cambios en el
parámetro tiempo nos deben despertar desconfianza sobre
el programa que controla la dosificación.
En patologías superficiales (buscando efecto regenerador
de tejidos) con unos 5 J/cm2 pueden manifestarse
respuestas observables. Ante patologías algo más profundas
(esguinces, tendinitis superficiales) dan buen resultado
una media de 15 J/cm2. En patologías localizadas
a más de 1 centímetro de profundidad se requiere
potencia y dosis altas, digamos que entre 20 y 25 J/cm2.
Los sistemas de láser de He-Ne nunca deben usarse
en modo barrido, pues es tan mínima su potencia que
la sesión se convierte en un fraude. En modo de puntos
aislados (sin fibra óptica) podrían conseguir algún
efecto terapéutico.
Los láseres de diodo o de puntal (Ar-Ga) únicamente
se usarán en modo puntual. Hacer barridos con el
puntal no procede y altera la dosificación adecuada. Se
están fabricando diodos muy potentes que agrupados
en forma de racimo en cabezales grandes cubren zonas
de varios centímetros cuadrados con buenos resultados.
El sistema de CO2 es el más adecuado y debido a su
alta potencia nos permite dosificar y practicar la metodología
que consideremos más oportuna, consiguiendo
dosis altas en pocos minutos. Se deben aplicar en barridos
(nunca en puntual) por el riesgo de quemadura.
INFRARROJOS
Es práctica habitual situar a los pacientes bajo una
lámpara de infrarrojos durante un tiempo «más o menos
aleatorio», pero de forma que éste no manifieste
quemazón al recibir los rayos de la lámpara, evitándolo
con la distancia.
Con un vatímetro medidor de infrarrojos se procede
a establecer cuáles son los valores medios más habituales
que se aplican cotidianamente. Después de haber
medido la potencia recibida en la superficie corporal
en un buen número de casos (casos reales) se
concluye que las dosis cubren una banda que oscila entre
50 y 100 J/cm2 (algunos superaban los 100 J/cm2).
Los tiempos de los referidos casos varían entre 10 y
20 minutos.
Estas dosis medidas dependen mucho del modelo
de lámpara, del envejecimiento de la misma, de la
distancia entre lámpara y piel y del tiempo de la sesión.
Las dosis medidas plantean varias polémicas:
— Primeramente sobre las dosis recomendadas expresadas
en J/cm2, cuestión a resolver.
— Otra referente a la comparación entre las longitudes
de onda de los infrarrojos del láser con los
de lámpara estándar.
— ¿Podemos comparar las dosis del láser con las de
infrarrojo estándar?
— Si consideramos las dosis láser más arriba indicadas
como buenas y no debemos superarlas,
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
Fig. 2. Potencia máxima de los diferentes láser terapéuticos.
10
15 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11
11
BIBLIOGRAFÍA
Retomar y volver a estudiar la física del bachillerato para aprenderla
y dominarla.
Seleccionar adecuadamente los libros y trabajos que relacionan las
técnicas de electroterapia con la fisioterapia.
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
¿por qué con el infrarrojo estándar aplicamos
frecuentemente 100 J/cm2?
La energía de infrarrojos es la misma, salvo que
en el láser la luz posee una única longitud de onda,
mientras que en el estándar se abarca una amplia gama
de longitudes de onda. ¿Es mejor aplicar un
punto de la banda o toda la banda? Además, la potencia
en las lámparas de infrarrojos es perfectamente
comparable a una potencia media de los láseres de
CO2 (Fig. 2).
S. Martínez
A. Martínez
R. Fernández
J. Gámez
Fisioterapia en el primer nivel asistencial:
atención a la mujer
ABSTRACT
Phisiotherapist need to get to know and to dominate the
techniques that are used in his profession so he is able
to mesure all techniques out with precision. In
electrotherapy, the main goal for treatment is an adecuate
dosage. If the dosage system fails in the electrotherapy
techniques, the treatment might not be successful.
KEY WORDS
Electrotherapy; Dosage.
José M.ª Rodríguez Martín Dosificación en
electroterapia
Dosing in electrotherapy
Correspondencia:
José María Rodríguez Martín
E-mail: jm@electroterapia.com
Fisioterapeuta.
RESUMEN
Los fisioterapeutas necesitamos conocer y dominar las
técnicas que aplicamos hasta el punto de dosificarlas
con precisión. En electroterapia el objetivo primordial
y pilar fundamental para realizar tratamientos es la
adecuada dosificación. Si falla el sistema de
dosificación en cada técnica electroterápica la
aplicación del tratamiento puede resultar baldío.
PALABRAS CLAVE
Electroterapia; Dosificación.
2
7 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11
3
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
INTRODUCCIÓN
Una de las lagunas más importantes que presenta la
Fisioterapia en lo que se refiere a electroterapia es la
dosificación.
Debido a las grandes deficiencias que se han arrastrado
durante muchos años en la enseñanza de la electroterapia
(a escala nacional e internacional), arrastramos
conceptos erróneos o insuficientes en cuanto a dosificación;
conceptos que se han mantenido debido al
empirismo, desconocimiento de las bases físicas, la baja
cualificación técnica y la falta de verdadera investigación.
La electroterapia debiera trasladarse a segundo curso
de Fisioterapia con la suficiente dedicación horaria
y los adecuados refuerzos de física y fisiología. Con
profesorado cualificado. En tanto no se dedique la suficiente
atención se mantendrá una seria laguna en la
profesionalidad.
Es necesario considerar la dosificación como elemento
esencial en estas técnicas. Todo trabajo, estudio o
pretendida investigación que no contemple de forma adecuada
la dosificación no se podrá calificar como estudio
científico.
Estamos acostumbrados a trabajar un poco a «ojo de
buen cubero». Por ejemplo, cuando aplicamos infrarrojos
situamos al paciente «un rato» (unos aplican 10 y
15 minutos y otros 20 minutos); la distancia entre lámpara
y paciente más o menos que no queme; la potencia
no la conocemos; tampoco el tipo de lámpara o foco,
etc. (sugiero ver el capítulo de infrarrojos en el libro
«Electroterapia en Fisioterapia» (Editorial Médica Panamericana),
fijándose en las hipótesis de trabajo y dosificación.
(También visionar el vídeo sobre dosificación
de infrarrojos en la web www.electroterapia.com).
En ultrasonidos tomamos por dosificación la potencia
que emite el cabezal durante unos tiempos no muy
precisos; el tamaño del cabezal o el tamaño de la zona
tratada no se consideran suficientemente. En definitiva,
nos concentramos más en lo que aplicamos que en lo recibido
por el paciente. Lo que realmente importa es la
cantidad de energía que recibe éste (también la velocidad
en aplicarla, pero esto ya se tratará más adelante).
Precisando más, habría que pensar en la cantidad de
energía que recibe cada célula o grupo celular. Debiéramos
contemplar las células a diferente profundidad,
pero por el momento en la mayoría de los casos nos apoyamos
en la superficie de la piel y ésta posee dos dimensiones.
De las dos dimensiones sacamos la superficie
o porciones pequeñas de la piel del paciente en cm2.
El concepto de dosis realmente consistirá en la energía
que reciba cada pequeña porción de piel del paciente
(1 cm2) o, mejor dicho, la energía que pretendamos
reciba cada cm2 antes de aplicar la sesión. Lógicamente,
valores diferentes para cada técnica.
Imaginemos un paciente que acude a su médico y
éste le proporciona un frasco para que se lo tome en
gotas sin especificar cuántas y cuándo. El propio paciente
intuye e interroga que necesita saber cuántas y
cuándo. El médico le pregunta por su peso, si por cada
kilogramo del paciente correspondieran tres gotas,
multiplicando el peso por tres, sabemos las gotas que
debe tomar el paciente cada 24 horas.
Debemos reconocer que los fisioterapeutas «unas veces
aplicamos un chorrillo sin contar las gotas contenidas
» o que cada cual aplica «las gotas que considera
oportunas». Otras veces las investigaciones que nos recomiendan
dosis consideradas adecuadas no son tal y están
sometidas a intereses ajenos a los realmente curativos.
Es expresión muy frecuente la siguiente: «... Yo no
puedo estar media hora aplicando un punto de láser...».
Los sistemas de dosificación en electroterapia deben
apoyarse en la consecución de los objetivos propuestos
con el número de sesiones necesarias, no más. Resulta
inquietante y embarazoso para los fisioterapeutas cuando
los pacientes nos interrogan sobre las «tan habituales
» 20 sesiones previamente programadas sin saber
muy bien cómo salir del apuro. Es frecuente la inquietud
interrogante manifestada por algunos pacientes:
«... Y si no me sientan bien, ¿también tengo que tragarme
las 20 sesiones?...».
POTENCIA
Potencia es la eficacia de los aparatos en suministrar
la energía, es decir, la energía aportada por unidad de
Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11 8
tiempo, siendo la unidad de tiempo 1 sg y la unidad
de potencia el vatio (W es el símbolo utilizado en potencia
cuando nos referimos a la energía electromagnética).
Suelo poner a mis alumnos el siguiente ejemplo para
explicar la diferencia entre potencia y dosis: disponemos
de una planta en su correspondiente maceta y
el tratamiento aplicado consiste en regarla correctamente.
¿Cuál será la dosis de agua? Aquella que consiga
empapar la tierra en la adecuada proporción de humedad
adaptada justo a la planta en cuestión. Esto sería
la dosis y debemos buscar la forma de alcanzar el
grado de humedad relativa en la tierra evitando dañar
a la planta tanto por exceso como por defecto.
Pero podemos regar la maceta fundamentalmente
de tres maneras.
— Con un sistema gota a gota tan escaso que el
agua se evapora antes de conseguir el grado de
humedad pretendido en la tierra. Muy poca potencia.
— Vaciando un cubo de agua bruscamente sobre la
maceta y la planta, estropeándola y sin conseguir
que el agua llegue a empapar la tierra por
rebosamiento y falta de tiempo para penetrar.
Es tanta potencia que hemos destrozado al sistema
(hemos quemado al paciente).
— Podemos usar una regadera con su chorro suave
que acaricie la planta, pero suficientemente intenso
como para aportar tal cantidad de agua
que permita el acúmulo sin rebosamiento por
los bordes. Potencia adecuada para forzar el acúmulo
energético, pero sin saturar al sistema.
La potencia es el parámetro que provoca la sensación
desagradable en el paciente, bien de quemazón en
infrarrojos, en microonda, en láser, en galvánica, pinchazo
en ultrasonidos, etc. Cuando un paciente manifieste
molestias ante alguna técnica, el parámetro a reducir
es el de potencia.
Podemos conseguir la humedad relativa de la tierra
(dosis) en poco tiempo aumentando el chorro de la regadera
(aumentando la potencia) o en más tiempo disminuyendo
el chorro de la regadera (disminuyendo la
potencia). Luego, la pregunta definitiva será: ¿Cuánto
tiempo se tardará en conseguir determinado grado de
humedad (dosis) con cierto caudal de agua (potencia)?
Sin olvidar el tamaño de la maceta (superficie tratada).
Más adelante lo analizaremos en técnicas concretas.
Nuestros equipos normalmente aplican una energía
durante un tiempo. Dicha energía se puede suministrar
de forma muy acelerada o lenta, es decir, con mucha
potencia o con poca potencia. Entonces cuando
aplicamos una potencia durante un tiempo, según la
ley de Joule (W · t = Jt) estamos realizando un trabajo
en julios totales. Pero de dicho trabajo nos interesa el
conseguido en cada cm2 (J/cm2). La dosis, por tanto,
debe expresarse en J/cm2 con muchas de nuestras técnicas
(no en todas como iremos viendo).
Es el momento de preguntarse: ¿Cuántos J/cm2 recibe
un paciente en las aplicaciones de infrarrojos?
¿Cuántos J/cm2 reciben los pacientes con las sesiones
de ultrasonidos? «¿Cuántas gotas por kilo debemos
aplicar en cada patología?».
¿Cuántos segundos durará una sesión de láser donde
pretendemos depositar 15 J/cm2 con láser de He-
Ne de 20 mW en una superficie de 16 cm2?: 12.000
segundos.
¿Cuántos segundos durará una sesión de láser donde
pretendemos depositar 15 J/cm2 con láser de CO2
de 5 W en una superficie de 16 cm2?: 40 segundos.
Como vemos en estos dos ejemplos comparativos
del láser la potencia influye en la rapidez de la sesión,
en el poder de penetración de la energía aplicada, en la
percepción del paciente considerando la superficie tratada,
es decir, la misma potencia se percibe mucho en
poca superficie y menos en amplia superficie.
DOSIS
Es la cantidad de depósito energético suficiente como
para estimular al sistema biológico sin saturarlo o
dañarlo. ¿Cuáles son los valores adecuados para conseguir
estimular al sistema biológico sin dañarlo? Pues es
el reto a investigar y a descubrir (nada fácil por cierto),
que a su vez depende de multitud de variables, tales como
el tipo de patología, estado del paciente, estado evo-
4
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
9 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11
lutivo del proceso, zona tratada, limitaciones por otros
factores como medicamentos, osteosíntesis metálicas,
procesos infecciosos, tipo de técnica utilizada, etc.
En tanto no se considere el sistema de dosificación
expresado en J/cm2 (incluidos los ultrasonidos) estaremos
cayendo en error de base.
En términos generales hay que decir que en muchas
de nuestras técnicas aplicamos energía al paciente,
energía que al final se transformará en calor. Ante procesos
agudos estaría contraindicado inyectar más energía
al organismo (aplicar frío). En subagudos, dosis bajas con
poca potencia. En crónicos, dosis altas con alta potencia,
pero potencia tolerable por el paciente.
La fórmula definitiva para dosificar aplicable a las
técnicas que depositan energía sobre el organismo se
expresa como sigue: el tiempo de la sesión (en segundos)
es igual a la dosis (en J/cm2) por la superficie corporal tratada
(en cm2) partido por la potencia media o eficaz expresada
en vatios (W).
Dosis(en J/cm2) por superficie(en cm2)
T(en segundos) = ——————————————-
W(potencia media)
La potencia media o eficaz depende de la potencia
de pico o de pulso (Wp) por la anchura o tiempo del
pulso (Tp) por la frecuencia (Fhz).
Wm = Wp · Tp · Fhz
Existe un concepto relativamente erróneo muy extendido,
y es el siguiente: «... Frecuencias bajas para procesos
agudos o subagudos; frecuencias altas para procesos
crónicos.»
En parte es cierto porque influye en la potencia media
o eficaz si el único parámetro a regular es la frecuencia.
Dicho concepto debiera cambiarse por: potencias
eficaces bajas para procesos agudos o subagudos; potencias
eficaces altas para procesos crónicos.
DOSIFICACIÓN EN DIFERENTES TÉCNICAS
DE ELECTROTERAPIA
Podemos aplicar la electroterapia para los siguientes
objetivos o efectos fisiológicos fundamentales:
— Respuestas motoras.
— Respuestas sensitivas.
— Cambios electroquímicos.
— Aplicación energética (para influir en el metabolismo).
Lógicamente los sistemas de dosificación tienen que
ser diferentes en cada caso y deben adaptarse a los objetivos
propuestos. Existen otras circunstancias que
obligan a alterar una metodología general considerada
como buena, digamos, microonda u onda corta, así
como las dificultades tecnológicas todavía no superadas
en el galvanismo. Vayamos por partes.
RESPUESTAS MOTORAS
Conjunto neuromuscular sano
Si buscamos respuestas motoras, la dosificación no
se expresa en miliamperios, ni en vatios, tampoco en
julios. Elevaremos la intensidad hasta conseguir (palpando
u observando al paciente) el nivel de respuesta
pretendido siempre que éste la tolere en cuanto a molestias
generadas por la contracción, estímulo sensitivo
soportable y sin riesgo de quemadura. De no alcanzar
el objetivo pretendido la técnica será fallida y debe retirarse
para buscar otras alternativas o corrientes que lo
consigan.
Normalmente la respuesta motora se provocan con
equipos de media y baja frecuencia y éstos marcan intensidad
como unidad de dosis. Si referimos los miliamperios
alcanzados, será a título meramente orientativo,
ya que pueden oscilar de un paciente a otro, de
una aplicación a otra, de la humedad de electrodos, del
estado muscular, de la frecuencia, etc.
El tiempo de la sesión se adaptará al método de potenciación,
fatiga muscular o sistema de trabajo muscular
decidido. Es raro superar los 30 minutos para un
tratamiento, salvo que pretendamos realizar una gimnasia
pasiva moderada y prolongada.
El número de sesiones debe mantenerse mientras
consideremos oportuno el refuerzo terapéutico de la
electroestimulación. En el momento que no proceda se
retirará la técnica.
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
5
Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11 10
Conjunto neuromuscular denervado
Ante fibras neuromusculares afectadas por diversas
patologías y denervación periférica la dosificación no
depende únicamente de la intensidad conseguida, también
depende de la forma del pulso, del tiempo del
pulso, del reposo entre pulsos (frecuencia), polaridad
y otros factores. Luego para conseguir respuestas motoras
debemos explorar con curvas I/T - A/T a fin
de encontrar los parámetros adecuados con que construir
la corriente en ese momento y aplicarla correctamente.
Ante parálisis severas ocurre otro tanto, la respuesta
depende de los parámetros antes dichos, pero en este
caso disponemos de una prueba exploratoria atajo de
las curvas I/T - A/T, la búsqueda del triángulo de utilidad
terapéutica (TUT), el cual nos permitirá filtrar o
evitar la respuesta de las fibras sanas. Dicho triángulo
está formado por la superposición de la curva A/T de
las sanas y la curva A/T de las patológicas (Fig. 1).
Considerar que una parálisis se trata con E-100 o
E-200 es como poseer un coche que sólo tiene en la
palanca de cambios la primera. Es muy frecuente la siguiente
pregunta:
— ¿Qué corriente uso para tratar una parálisis?
— Los parámetros que indique el triángulo de utilidad
terapéutica.
El tiempo de sesión debe ser prolongado, tanto que
se intente sustituir la función fisiológica del sistema
nervioso. Debemos cuidar las quemaduras cambiando
la polaridad y alternando la fijación de electrodos.
El número de sesiones debe mantenerse mientras no
aparezca la respuesta voluntaria o hasta que consideremos
no necesario el refuerzo de la estimulación.
En los procesos de parálisis periféricas severas y parciales
es fundamental seguir la evolución mediante exploraciones
periódicas para adaptar los parámetros al
momento y estado evolutivo. Los parámetros de la corriente
van cambiando de acuerdo a la evolución del
proceso.
Este artículo no es exactamente el más indicado para
tratar el tema de las parálisis periféricas, pero dado
el alto nivel de confusión que prolifera al respecto es
necesario que en el ámbito individual cada cual se tome
el adecuado interés para tratar las parálisis con la
suficiente profesionalidad y no caer en teorías peregrinas
que circulan en forma de «trabajos científicos».
ESTÍMULO SENSITIVO
Cuando nuestra intención es provocar en el paciente
estímulo sensitivo, elevaremos la intensidad hasta
conseguir que la sensación sea clara y definida, sin superar
el umbral motor (salvo en trenes o vibración
muscular) ni provocar quemadura porque la intensidad
aplicada mantenga un componente galvánico superior
a la dosis límite de 0,1 mA/cm2.
Mediante el estímulo sensitivo normalmente se pretende
analgesia.
La intensidad debe elevarse hasta alcanzar el nivel de
estímulo pretendido sin prestar atención a los miliamperios
alcanzados. Los miliamperios necesarios dependen
de muchos factores, y los únicos límites a tener presentes
vienen dados por la tolerancia del paciente y evitar
la respuesta motora sin pausas durante toda la sesión.
El tiempo de la sesión puede ser muy variado, desde
5 minutos hasta superar los 30 minutos. Las sesiones
con varias horas de aplicación no proceden, pues
terminan generando en el paciente efectos de acostumbramiento
o acomodación sensitiva. Las corrientes
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
Fig. 1. Triángulo de utilidad terapéutica (TUT).
superposición de la curva A/T de las fibras sanas y la curva A/T
de las patologías.
6
11 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11
en frecuencia fija o mantenida durante toda la sesión
deben someterse a elevaciones de la intensidad cuando
el paciente pierda la sensación del estímulo percibido,
siempre que no se supere el riesgo de quemadura por
el componente galvánico de la corriente.
GALVANISMO O IONTOFORESIS
Ante todo, y dado que la galvánica produce estímulos
sensitivos diversos y distintos en cada paciente, no
podemos considerar la opinión del paciente y es necesario
estar muy alerta sobre los resultados después de
cada sesión.
Normalmente la dosificación se mide en mA/cm2 del
paciente (que coinciden y se refieren a la superficie del
electrodo pequeño). Esta corriente debe revisarse tanto en
su sistema de dosificación como en el diseño de los equipos
para aplicarla.
Cuando hablamos de amperios o miliamperios, así
como de cualquier otra unidad sin especificar el tiempo,
siempre nos estamos refiriendo a dicho parámetro
en un segundo. Esto viene a cuento porque nos encontramos
galvanizadores en el mercado para iontoforesis
que reflejan la dosis en mA por minuto.
De tres que he medido con polímetro en su salida
(parámetros reales), la intensidad de dos coincidía con
la representada y la del otro quería indicar que la leída
por segundo era de 1/60. Esto es, si circulaban 5 mA,
éstos pasaban en total durante un minuto. En los otros
dos no entiendo lo que pretenden representar.
Por otra parte, el galvanismo puede servir para dos
funciones diferenciadas:
— Como aplicación energética.
— Como vehículo para transportar iones medicamentosos.
Como aplicación energética debiéramos dosificar en
J/cm2, pues la mayoría de esta energía se transformará
en calor y en agitación iónica dentro del organismo. Se
aplicaría la ley de Joule:
(V · I) = W
W · t = J
Como vehículo para iontoforesis, donde nos interesaría
conocer la cantidad de iones medicamentosos introducidos
en el organismo, la ley electrofísica que
procede es la ley de Faraday:
pm mA
mg = ————— t
v 96500
donde: mg: miligramos del radical medicamentoso; pm:
peso molecular; mA: miliamperios que circulan por todo el
electrodo; v: valencia del radical medicamentoso; 96500:
constante de Faraday; t: tiempo en segundos. Esto requiere
información suministrada por los fármacos que normalmente
no encontramos en el prospecto ni la aportan.
La técnica de iontoforesis deberá sufrir verdaderas
investigaciones, retomando el tema desde su inicio para
diseñar paso a paso una metodología precisa y establecer
una lista de medicamentos totalmente contrastada
y de eficacia demostrada.
Dado el fuerte poder de quemadura electroquímica
que posee esta corriente sobre la piel, empíricamente
usamos el parámetro de 0,1 mA/cm2 (aunque en la literatura
encontraremos sugerencias que indican valores
entre 0,05 y 0,5 mA/cm2, la tendencia actual es a fijarlo
en 0,1 mA/cm2). En la técnica exploratoria de
galvanopalpación se debe subir hasta 1 mA/cm2.
Así, ante la aplicación de corriente galvánica o cualquiera
otra que posea componente galvánico elevaremos
la intensidad hasta que el equipo mida un máximo
de 0,1 mA/cm2 del electrodo más pequeño aplicado.
Si el paciente manifiesta sensación molesta o
quemadura, la aplicación se debe revisar, bajar su intensidad
o eliminar el tratamiento. Cuando las corrientes
están compuestas por pulsos con polaridad debemos
calcular su componente galvánico y comprobar
que éste no supera la dosis galvánica por centímetro
cuadrado del electrodo.
Los tratamientos no deben superar los 15 minutos
(según dicta la experiencia). Siempre tantearemos los
tiempos aumentándolos progresivamente en las dos o
tres primeras sesiones, observando la respuesta en la
piel (posibles quemaduras).
A riesgo de ser reiterativo, la galvanización es una de
las técnicas que no está bien resuelta en cuanto a su
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
7
Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11 12
dosificación. Pues dado que aplicamos una energía de
forma mantenida, buscando efectos electrobiológicos
durante cierto tiempo, estamos realizando un trabajo
en julios y no mA. Realmente cuando hablamos de
unos miliamperios aplicados durante un «ratillo» resulta
cuando menos una «chapuza».
Es curioso, por no decir ridículo, cuando en algunos
protocolos se llega a leer la intensidad en mA para
una iontoforesis, los mA en un TENS, los mA en una
farádica, etc.; sin considerar la zona tratada, situación
del paciente, tamaño de los electrodos, humedad de éstos
y otros factores que obligan a que en cada caso se
requieran parámetros diferentes.
Si aplicamos galvanismo no podemos olvidar que
estamos haciendo iontoforesis de las sustancias que
empapan la gamuza (aunque sea agua del grifo). Por
otra parte, si realizamos iontoforesis de algún medicamento
no podemos olvidar que estamos aplicando
efectos terapéuticos específicos del galvanismo.
ULTRASONIDOS
Ésta es otra técnica que sufre de insuficiente método
para dosificarla adecuadamente. Estamos acostumbrados
a pensar en la potencia que emite el cabezal (en
W/cm2 del cabezal o en W de todo el cabezal) aplicado
la técnica durante un tiempo que nos parece oportuno.
¡Craso error!
Esta técnica está sometida a modas y tendencias por
épocas (lo cual indica que no se domina). Hubo años
en que se usaban potencias altas. Vinieron tiempos en
que dicho uso se tomaba como una temeridad y se
recomendaban potencias (que no dosis) menores a
1 W/cm2. Por otra parte se proponen potencias a límite
de tolerancia del paciente. La potencia si se ajusta
muy elevada genera en el paciente sensación de pinchazo
doloroso.
Es hora de pensar en la energía que recibe el organismo,
o mejor, en cada porción de piel tratada, considerando
una potencia aplicada y un tiempo. Esto es,
expresaremos la dosis en J/cm2 de piel, incluyendo en
los cálculos la superficie corporal (no podemos olvidar
la profundidad).
El tiempo de la sesión nos viene dado por la fórmula
que reza:
Dosis por superficie
T = ——————————
W (en potencia media)
La potencia media depende del tamaño del cabezal,
de la potencia ajustada en todo el cabezal y de si se
aplica como continuo o pulsado. Dado que la modalidad
de pulsado reduce mucho la potencia, la fórmula
expuesta resuelve en cuánto debemos aumentar el
tiempo de la sesión o modificar los demás parámetros.
Esta fórmula nos permite resolver adecuadamente las
aplicaciones a cabezal fijo y en modalidad de pulsado.
Podríamos partir como dosis de referencia para casos
más frecuentes de unos 30 J/cm2. En procesos recientes o
agudos, entre 15 y 20 J/cm2. En patologías muy cronificadas
con cicatrices, antiguas roturas musculares, calcificaciones
o fuertes contracturas musculares podemos elevar
la dosis a 35 ó 45 J/cm2.
Por qué el valor medio de 30 J/cm2. Este valor está
calculado según la recomendación más fiable y completa
que he encontrado, recomendando que:
«Como dosis media se aplicará un minuto por cada
10 cm2 de superficie corporal con US continuo a una
potencia de 1 W/cm2 en cabezal de 5 cm2.»
Está muy extendida otra fórmula que coincide en
superficie y en tiempo, pero no hace referencia a modo
ni potencia (que no intensidad).
Esta técnica requiere de muchos replanteamientos y
de verdaderas investigaciones científicas para encontrar
y establecer las dosis adecuadas a las diferentes patologías.
ALTA FRECUENCIA
Cuando aplicamos onda corta o micro onda debemos
considerar si nuestro objetivo es que el paciente
perciba calor o no. Si el paciente siente calor, estamos
aplicando alta frecuencia térmica; si el paciente no detecta
calor, la aplicación es atérmica.
Partiendo de esta premisa contemplaremos la técnica
térmica, previa conclusión de que hablar de potencia
aplicada es un error, pues digamos que 100 vatios
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
8
13 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11
(100 W) no generan la misma energía corporal si el cabezal 9
es pequeño o grande, si está distante o cerca de la piel,
si los tejidos son gruesos o delgados, si el paciente mantiene
buena percepción térmica o no, si el equipo está
envejecido o nuevo, etcétera. Todas estas circunstancias
nos obligan a dar como bueno el método de información
térmica aportada por el paciente, de forma que:
— Grado I. El paciente no manifiesta calor (atérmica).
Puede pasar de media hora.
— Grado II. Percibe un leve calor (supraliminal).
Alrededor de media hora.
— Grado III. Manifiesta un calor moderado (moderado).
Unos 15 a 20 minutos.
— Grado IV. Siente calor intenso sin quemar (intenso).
Durante unos 10 minutos.
— Grado V. El calor genera sensación de dolor por
quemazón (quemante). Lógicamente no procede
su aplicación.
Teóricamente debiéramos aplicar también la fórmula
que nos conduce a calcular los julios recibidos por el
paciente, pero es tan compleja su medición e influyen
tal cantidad de factores para medir el calor generado
en la profundidad de los tejidos que debemos acudir al
sistema de percepción subjetiva; sistema que, por otra
parte, va a resultar el más preciso.
Ya nos gustaría disponer en todas nuestras técnicas
de una referencia objetiva como puede ser la respuesta
motora, la percepción sensitiva, la reacción de enrojeciendo,
la percepción térmica, etc. Ante estas manifestaciones
no se requerirá de posibles y teóricos valores
energéticos previamente experimentados y recomendados
a posteriori como adecuados.
La alta frecuencia provoca en el paciente el estímulo
de sus termorreceptores, con lo cual podemos establecer
unos límites energéticos suficientes para conseguir
el objetivo (sin necesidad de conocer su valor).
La aplicación atérmica nos plantea algunas dudas:
¿Estamos cerca del límite grado I al grado II? ¿Estamos
muy distantes? Para ajustar el grado I deberemos elevar
la potencia hasta que el paciente manifieste estímulo
térmico, para inmediatamente disminuir potencia hasta
que lo pierda.
No obstante, aplicaciones con muy baja potencia
(atérmicas) pueden general calor doloroso en patologías
muy floridas en sus síntomas, como puede ser una
algodistrofia simpaticorrefleja.
¿Estará cerca del límite grado I/grado II la magnetoterapia?
MAGNETOTERAPIA
Es una técnica con tal cantidad de empirismo, imprecisiones,
errores de base, diferencias en la fabricación
de equipos, diferencias en las formas de onda. Cada
fabricante diseña sus equipos como le parece oportuno.
Al analizarlos muchos de ellos no cumplen con
los parámetros reseñados.
Esta técnica debiera mantenerse en el terreno puramente
experimental. Sé que la réplica a esto se encuentra
en la gran cantidad de trabajos «científicos»
que avalan sus resultados, pero ante lecturas detenidas
de muchos trabajos (sabiendo algo de física del electromagnetismo
y de fisiología) surgen tal cantidad de
dudas y planteamientos no resueltos que por el momento
quedan en cuarentena.
Algunos sistemas trabajan mejor que otros, pues su
desarrollo es más serio y evolucionado.
LÁSER
Las dosis del láser han sufrido multitud de cambios
y sucesivas recomendaciones, unas veces por desconocimiento
y las más debido a las bajas potencias que
podían radiar los aparatos. Si ciertos equipos de muy
baja potencia recomendasen dosis lógicas, las sesiones
durarían más de una jornada de trabajo.
Es curioso e interesante leer algún libro (por cierto
considerado científico) que en ningún momento hace
referencia a la dosis de forma correcta. Suelen indicar
cierto tiempo de sesión en determinados puntos y más
o menos frecuencia.
Si algo bueno nos aporta el láser es su precisión en la
dosificación. Nos ha obligado a salir del empirismo y a
trabajar con precisión (quien lo utilice adecuadamente).
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11 14
La fórmula típica para el láser es la antes referida:
Dosis por superficie
T = ——————————
W (en potencia media)
El tiempo de la sesión (en segundos) es igual a la
dosis deseada (en J/cm2) por la superficie tratada (en
cm2) partido por la potencia emitida en vatios (W) eficaces
o medios.
Los equipos de emisión láser suelen estar muy automatizados
y hacen los cálculos a la hora de dosificar. El
tiempo de la sesión es un parámetro no modificable de
forma manual. Los equipos que permiten cambios en el
parámetro tiempo nos deben despertar desconfianza sobre
el programa que controla la dosificación.
En patologías superficiales (buscando efecto regenerador
de tejidos) con unos 5 J/cm2 pueden manifestarse
respuestas observables. Ante patologías algo más profundas
(esguinces, tendinitis superficiales) dan buen resultado
una media de 15 J/cm2. En patologías localizadas
a más de 1 centímetro de profundidad se requiere
potencia y dosis altas, digamos que entre 20 y 25 J/cm2.
Los sistemas de láser de He-Ne nunca deben usarse
en modo barrido, pues es tan mínima su potencia que
la sesión se convierte en un fraude. En modo de puntos
aislados (sin fibra óptica) podrían conseguir algún
efecto terapéutico.
Los láseres de diodo o de puntal (Ar-Ga) únicamente
se usarán en modo puntual. Hacer barridos con el
puntal no procede y altera la dosificación adecuada. Se
están fabricando diodos muy potentes que agrupados
en forma de racimo en cabezales grandes cubren zonas
de varios centímetros cuadrados con buenos resultados.
El sistema de CO2 es el más adecuado y debido a su
alta potencia nos permite dosificar y practicar la metodología
que consideremos más oportuna, consiguiendo
dosis altas en pocos minutos. Se deben aplicar en barridos
(nunca en puntual) por el riesgo de quemadura.
INFRARROJOS
Es práctica habitual situar a los pacientes bajo una
lámpara de infrarrojos durante un tiempo «más o menos
aleatorio», pero de forma que éste no manifieste
quemazón al recibir los rayos de la lámpara, evitándolo
con la distancia.
Con un vatímetro medidor de infrarrojos se procede
a establecer cuáles son los valores medios más habituales
que se aplican cotidianamente. Después de haber
medido la potencia recibida en la superficie corporal
en un buen número de casos (casos reales) se
concluye que las dosis cubren una banda que oscila entre
50 y 100 J/cm2 (algunos superaban los 100 J/cm2).
Los tiempos de los referidos casos varían entre 10 y
20 minutos.
Estas dosis medidas dependen mucho del modelo
de lámpara, del envejecimiento de la misma, de la
distancia entre lámpara y piel y del tiempo de la sesión.
Las dosis medidas plantean varias polémicas:
— Primeramente sobre las dosis recomendadas expresadas
en J/cm2, cuestión a resolver.
— Otra referente a la comparación entre las longitudes
de onda de los infrarrojos del láser con los
de lámpara estándar.
— ¿Podemos comparar las dosis del láser con las de
infrarrojo estándar?
— Si consideramos las dosis láser más arriba indicadas
como buenas y no debemos superarlas,
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
Fig. 2. Potencia máxima de los diferentes láser terapéuticos.
10
15 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):2-11
11
BIBLIOGRAFÍA
Retomar y volver a estudiar la física del bachillerato para aprenderla
y dominarla.
Seleccionar adecuadamente los libros y trabajos que relacionan las
técnicas de electroterapia con la fisioterapia.
J. M.ª Rodríguez Martín Dosificación en electroterapia
¿por qué con el infrarrojo estándar aplicamos
frecuentemente 100 J/cm2?
La energía de infrarrojos es la misma, salvo que
en el láser la luz posee una única longitud de onda,
mientras que en el estándar se abarca una amplia gama
de longitudes de onda. ¿Es mejor aplicar un
punto de la banda o toda la banda? Además, la potencia
en las lámparas de infrarrojos es perfectamente
comparable a una potencia media de los láseres de
CO2 (Fig. 2).
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